LA MEDICALIZACIÓN DEL PRESUPUESTO

La medida más manejable de la medicalización de la vida es la porción de un ingreso anual típico que se gasta bajo órdenes médicas. En Estados Unidos, antes de 1950, dicha porción era inferior a las entradas de un mes, pero a mediados de los setenta el equivalente de cinco a siete semanas de las ganancias del trabajador tipo se gastaba en la compra de servicios médicos. Los Estados Unidos gastan ahora unos 95 mil millones de dólares anuales en asistencia a la salud, algo así como el 8.4% del producto nacional bruto en 1975, cuando en 1962 fue el 4.5%36 Durante los últimos veinte años, mientras el índice de precios en los Estados Unidos ha subido alrededor del 74%, el Costo de la asistencia médica escaló en un 330%. Entre 1950 y 1971 el gasto público en pólizas de salud aumentó diez veces, los beneficios de las aseguradoras privadas crecieron en ocho veces,37 y en unas tres los pagos directos al contado.38 En gastos totales, otros países como Francia39 y Alemania40 se mantuvieron a la par con los Estados Unidos. En todas las naciones industriales -atlánticas, escandinavas o del este europeo-la tasa de crecimiento del sector de la salud ha avanzado con mayor rapidez que el PNB.41 Incluso descontando la inflación, las partidas federales para la salud aumentaron más del 40% entre 1969 y 1974.42 Más aún: la medicalización del presupuesto nacional no es un privilegio de los ricos. En Colombia, un país pobre que favorece notoriamente a su clase adinerada, la proporción es, como en Inglaterra, superior al 10%.43
Parte de esto ha enriquecido a los médicos, que hasta la Revolución Francesa se ganaban la vida como artesanos. Unos pocos vivieron siempre bien, pero muchos murieron pobres. El proverbio "pocos abogados tienen buen morir, pocos médicos tienen buen vivir" poseía equivalentes en la mayoría de los idiomas europeos. Ahora los médicos han llegado a la cumbre, y en las sociedades capitalistas dicha cumbre es en verdad elevada. Sin embargo sería inexacto atribuir la inflación en la medicina a la codicia de la profesión médica. Una parte mucho mayor del aumento ha sido para una legión de oficinistas médicos poseedores de buenos títulos, que las universidades de los Estados Unidos empezaron a otorgarles en los años cincuenta; para aquellos con grados de maestría de enfermeros supervisores o con doctorados de administradores de hospitales, y para todos los rangos inferiores en los que se alimentan los nuevos burócratas. El costo de administrar al paciente, sus historiales, las boletas que entrega y recibe, pueden absorber 25 centavos de cada dólar de su cuenta.44 Una cantidad mayor va a los banqueros; en algunos casos los llamados costos administrativos "legítimos" en el negocio del seguro médico han subido al 70% del pago hecho por los asegurados.
Aún más significativo es el nuevo prejuicio en favor de la asistencia hospitalaria de alto costo. Desde 1950 el costo diario de tener un paciente en un hospital comunal de los Estados Unidos ha crecido en un 500%.45 La cuenta por el cuidado del paciente en los principales hospitales universitarios ha aumentado incluso con mayor rapidez, triplicándose en ocho años. Los costos administrativos han hecho explosión multiplicándose desde 1964 por un factor de siete; los costos de laboratorios aumentaron por un factor de cinco, los salarios médicos sólo por un factor de 2.46 La construcción de hospitales cuesta ahora más de 85 mil dólares por cama y las dos terceras partes de esta cantidad se invierten en equipo mecánico que antes de diez años resulta anticuado.47 Estos índices son casi el doble de los índices de aumento de costos y de la obsolecencia prevalentes en los sistemas de armamento moderno. Los costos excedidos en lo programas del Departamento de Salud, Educación y Bienestar superan a los del Pentágono Entre 1968 y 1970 los costos del Medicaid aumentaron tres veces más rápido que el número de personas atendidas. En los últimos cuatro años los beneficios de los seguros de hospital han casi doblado su costo, y los honorarios de los médicos han crecido casi dos veces más aprisa de lo que se había planeado.48 En ningún otro sector importante de la economía civil hay un precedente similar de tal expansión sostenida. Por ello, resulta irónico que durante este auge único en la asistencia a la salud, los Estados Unidos sentaran otro precedente. Poco después de iniciado el auge, la expectativa de vida para el hombre norteamericano adulto empezó a declinar y ahora se espera que decline más todavía. La tasa de mortalidad para los hombres norteamericanos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años es comparativamente alta.
De cada 100 hombres que en los Estados Unidos cumplen los cuarenta y cinco, sólo 9 llegarán a su quincuagésimo quinto cumpleaños mientras en Suecia 95 sobrevivirán la década.49 Pero Suecia, Alemania, Bélgica, Canadá, Francia y Suiza ya están dando alcance a los Estados Unidos: tanto sus índices de mortalidad en edades específicas para hombres adultos como sus costos médicos globales ascienden a gran velocidad.50
El fenomenal aumento en el costo de los servicios de salud en los Estados Unidos se ha explicado en diversas formas: algunos culpan a la planeación irracional,51 otros, al mayor costo de los nuevos artefactos que la gente quiere en los hospitales.52 Actualmente la interpretación más común se refiere a la creciente incidencia del pago previo de servicios. Los hospitales registran a pacientes bien asegurados, y antes que proveer viejos productos en forma más eficaz y barata, se ven económicamente motivados a avanzar hacia formas nuevas, y cada vez más caras, de hacer las cosas. Se culpa del aumento a los productos cambiantes más que a costos más altos del trabajo, a la mala administración o a la carencia de progreso tecnológico.53 En esta perspectiva el cambio de productos parece deberse precisamente al amparo creciente de las pólizas, que anima a los hospitales a proporcionar productos más costosos de lo que el cliente en realidad desea, necesita o habría estado dispuesto a pagar directamente. Sus gastos de contado parecen cada vez más modestos, aunque los servicios ofrecidos por el hospital son más costosos. Las pólizas para la asistencia médica de alto costo son así un proceso autorreforzante que da a los proveedores de asistencia el control de recursos crecientes.54 Como antídoto, algunos críticos recomiendan una lúcida conciencia de costos por parte de los consumidores;55 otros, desconfiando del autocontrol del lego, recomiendan mecanismos que aumenten la conciencia de costo en los productores.56 Los médicos, argumentan, serían más responsables y menos caprichosos en sus prescripciones si se les pagara (como a los médicos generales en Inglaterra) sobre una base de "capitación" que otorgan una cantidad fija para el mantenimiento de sus clientes antes que una tarifa por servicios. Pero como todos los remedios similares, la capitación acrecienta la fascinación yatrogénica por proveer salud. La gente deja ir su propia vida por obtener todo el tratamiento que sea posible.
En Inglaterra el Servicio Nacional de Salud ha intentado asegurar, aunque sin éxito, que los costos inflacionarios sufrirían menos por fraudes conspicuos.57 Su acta de 1946 estableció como derecho humano el acceso a los recursos de asistencia a la salud para todos los necesitados. La necesidad se suponía finita y cuantificable, las urnas de votación el mejor sitio para decidir el presupuesto total para la salud, y los médicos los únicos capaces de determinar los recursos que satisfarían la necesidad de cada paciente. Pero la necesidad determinada por los profesionistas médicos ha resultado ser tan extensa en Inglaterra como en cualquier otro sitio. La esperanza fundamental para el éxito del sistema inglés de asistencia a la salud tenía como base la creencia en la capacidad de los ingleses para racionar su suministro. Así lo hicieron más o menos hasta 1972, en la opinión de un autor que estudió la economía inglesa de la salud, "por medios, a su modo, casi tan despiadados como la capacidad de pagar, pero considerados en general más aceptables".58 Hasta esa fecha la asistencia a la salud se mantuvo por abajo del 6% del PNB, el 10% del gasto público. La práctica privada descendió de la mitad de la asistencia al 4%. Los cargos directos a los pacientes se mantuvieron fenomenalmente bajos: 5% del costo. Pero este severo compromiso con la igualdad sólo impidió esos asombrosos despilfarros en artefactos prestigiosos que proveyeron de un fácil punto de partida a la crítica pública en los Estados Unidos. Desde 1972 el Servicio de Salud en Inglaterra ha sufrido un cambio traumático, por complejas razones económicas y políticas. El éxito inicial del Servicio de Salud y el actual desarreglo caótico del sistema imposibilitan las predicciones para el futuro. La desmedicalización de la asistencia a la salud es tan esencial allí como en cualquier parte. Sin embargo, curiosamente, Inglaterra es también una de las pocas naciones industrializadas donde la expectativa de vida del hombre adulto no ha declinado todavía, aunque las enfermedades crónicas de este grupo ya han mostrado un aumento similar al observado una década antes al otro lado del Atlántico.
La información sobre costos en la Unión Soviética es más difícil de obtener. El número de médicos y días de hospital per cápita parece haberse duplicado entre 1960 y 1972, y los costos parecen haber crecido en un 260%.59 La principal reivindicación de superioridad de la medicina soviética sigue basada en "la profilaxis edificada dentro del sistema social en si "sin que esto afecte el volumen relativo de enfermedad o asistencia en comparación con otros países industriales de desarrollo similar.60 Pero la teoría de que la terapéutica iría desapareciendo junto con el Estado fue declarada herejía en 1932 y lo sigue siendo.61
Distintos sistemas políticos organizan la patología en diferentes enfermedades y crean así distintas categorías de demanda, suministros, y necesidades sin cubrir.62 Pero no importa cómo se perciba la enfermedad, el costo del tratamiento crece de acuerdo a índices comparables. Los rusos, por ejemplo, limitan por decreto la enfermedad mental que requiere hospitalización : sólo destinan a tales casos el 10%.de todas las camas de hospital.63 Pero dado cierto PNB, todas las naciones industriales generan la misma clase de dependencia con respecto al médico, y esto sin que importen su ideología ni la nosología que éstas creencias engendran.64 Por supuesto, el capitalismo ha demostrado que puede hacerlo a un costo social mucho más elevado.65 Por doquier, a mediados de la década del setenta, el principal constreñimiento a la actividad profesional es la necesidad de reducir los costos.
La proporción de riqueza nacional que se canaliza hacia los médicos y se gasta bajo su control varía de un país a otro y abarca de un décimo a un vigésimo de todos los fondos disponibles. Pero esto no debe hacer pensar a nadie que los gastos de salud del ciudadano tipo en los países pobres son proporcionales al ingreso medio percápita del país. La mayor parte de la gente no recibe absolutamente nada. Con la sola excepción del dinero destinado al tratamiento de los suministros de agua, el 90% de todos los fondos que en los países en desarrollo se destinan a la salud no se gasta en salubridad sino en el tratamiento de los enfermos. Entre el 70 y él 80% de todo el presupuesto de salud pública sirve para la cura y la asistencia de individuos y no para servicios públicos de salud.66 La mayor parte de ese dinero se gasta en todas partes en el mismo tipo de cosas.
Todos los países quieren hospitales, y muchos quieren que incluyan el equipo moderno más exótico. Mientras más pobre el país, más alto el costo real de cada pieza en sus inventarios. Modernas camas de hospital, incubadoras, laboratorios, pulmones artificiales y salas de operaciones cuestan todavía más en África que en Alemania o Francia, donde se construyen; también se deterioran más fácilmente en los trópicos, donde es más difícil darles servicio, y lo más frecuente es que no funcionen. En cuanto al costo, lo mismo vale para los médicos hechos a la medida de estos artefactos. La educación de un cirujano cardiólogo representa una inversión comparable de capital, ya proceda del sistema escolar mexicano o haya estudiado en Hamburgo con una beca del gobierno por ser primo de un capitán brasileño.67 Si los Estados Unidos son demasiado pobres para proporcionar la diálisis renal de 15 mil dólares anuales a todos los ciudadanos que afirmarían necesitarla, Ghana es demasiado pobre para proveer equitativamente al pueblo con médicos para su atención elemental.68 El costo máximo socialmente crítico de los artículos que pueden repartirse en forma equitativa varía de un sitio a otro. Pero dondequiera que los fondos públicos se utilizan para financiar tratamientos por encima del costo crítico, el sistema de asistencia médica actúa inevitablemente como un conducto para la transferencia neta del poder médico, el cual pasa de la mayoría que paga los impuestos a unos cuantos individuos seleccionados a causa de su dinero, educación o lazos familiares, o por el interés especial que representan para el cirujano experimentador.
Hay una clara forma de explotación cuando 80% de los costos reales de las clínicas particulares en los países pobres de América Latina se pagan con los impuestos recaudados para la formación de médicos, las ambulancias públicas y el equipo médico.69 En este caso la concentración de los recursos públicos en unos pocos es una obvia injusticia, pues la capacidad de pagar al contado una fracción del costo total es una condición para obtener el resto. Pero la explotación no es menor en los sitios donde el público, a través de un servicio nacional de salud, asigna a los médicos el poder único para decidir quien necesita su tipo de tratamiento, luego derrochan la ayuda pública en aquellos con quienes experimentan o practican La aquiescencia pública en que el monopolio médico identifique necesidades sólo amplía la base desde la cual los médicos pueden vender sus servicios.70
De manera indirecta, las terapias conspicua sirven como poderosos instrumentos para convencer a la gente de que pague más impuestos para llevarlas a todos los que según los doctores las necesitan. Una vez que el presidente chileno Frei construyó un estadio de medicina para espectadores médicos, su sucesor, Salvador Allende, se vio forzado a prometer otros tres. El Prestigio de un equipo nacional de cirujanos de Corazón abierto se utiliza para intensificar en toda la nación una adicción a relaciones terapéuticas que son patógenas en un nivel mucho más hondo que el del simple vandalismo médico. La creencia de la gente en que sólo llamando al médico puede enfrentarse a la enfermedad hace más daño a la salud del que los médicos podrían jamás lograr imponiendo sus servicios a la ciudadanía.
Sólo en China cuando menos a primera vista- la tendencia parece ir en dirección contraria: la asistencia primaria es administrada por técnicos sanitarios no profesionales ayudados por aprendices que dejan sus trabajos habituales en la fábrica cuando se les llama para atender a un miembro de su brigada.71 La nutrición, la higiene del ambiente y el control natal han mejorado más allá de toda comparación. Los logros del sector sanitario chino durante los últimos años del sesenta han probado, tal vez definitivamente, un punto largamente debatido: que casi todos los instrumentos técnicos de salud comprobadamente eficaces pueden pasar en cuestión de meses a las manos de millones de personas comunes y ser usados en forma competente. A pesar de estos éxitos, un compromiso ortodoxo con los sueños occidentales de la razón, bajo una forma marxista, puede ahora destruir lo que la virtud política, en unión con el pragmatismo tradicional, alcanzó.
El sesgo hacia el progreso y la centralización tecnológicos ya se refleja en los logros profesionales de la asistencia médica. China posee no sólo un sistema paramédico sino también personal médico cuyas normas han sido consideradas de máximo orden por sus colegas en todo el mundo, y que sólo marginalmente difiere del que hay en otros países. La mayor parte de las inversiones durante los últimos cuatro años parecen haberse destinado a desarrollar más aún esta profesión médica extremadamente competente y altamente ortodoxa, que cada vez obtiene mayor autoridad para configurar las metas generales de la nación en cuestiones de salud. La "medicina descalza" está perdiendo su carácter sustitutivo, semi-independiente y popular para integrarse a una tecnocracia unitaria de asistencia a la salud. Personal adiestrado en las universidades instruye, supervisa y complementa al curandero elegido localmente. Este desarrollo, ideológicamente inducido,72 de la medicina profesional en China tendrá, que limitarse conscientemente a muy corto plazo para que pueda seguir siendo un complemento de equilibrio y no un obstáculo a la autoasistencia de alto nivel. Sin estadísticas susceptibles de comparación, las declaraciones sobre la economía médica china permanecen en la vaguedad. Pero no hay razón para creer que los aumentos de costos en la medicina farmacéutica, hospitalaria y profesional sean menores en China que en otros países. Por lo pronto, sin embargo, puede aducirse que en China la medicina moderna era tan escasa en los distritos rurales que los recientes incrementos contribuyeron significativamente a los niveles de salud y a una mayor equidad en el acceso a la asistencia.73
En todos los países la medicalización del presupuesto se relaciona con la bien conocida explotación dentro de la estructura de clases. Sin duda el dominio de las oligarquías capitalistas en los Estados Unidos,74 la altanería de los nuevos mandarines en Suecia,75 el servilismo y etnocentrismo de los profesionales moscovitas76 y el cabildeo de las asociaciones médica y farmacéutica norteamericanas,77 así como el nuevo surgimiento del poder sindical en el sector de la salud,78 son obstáculos formidables para una distribución de recursos que favorezca los intereses de los enfermos más que los de sus autoasignados cuidadores. Pero la razón fundamental de que estas costosas burocracias sean una negación de la salud no yace en su función instrumental sino en la simbólica: todas recalcan la distribución de servicios de reparación y mantenimiento para el componente humano de la megamáquina79 la crítica que propone una distribución mejor y y más equitativa sólo refuerza el compromiso social de mantener a la gente en trabajos que enferman La guerra entre los proponentes de una póliza nacional ilimitada de salud y los que abogan por el mantenimiento nacional de la salud, así como la guerra entre quienes defienden y quienes atacan toda práctica privada hace que la atención pública se distraiga del daño hecho por médicos que protegen un orden social destructivo y se fije en el hecho de que los médicos hacen menos lo esperado en defensa de una sociedad de consumo.
Más allá de cierta invasión al presupuesto el dinero que expande los controles médicos sobre' el espacio, los horarios, la educación, la dieta o el diseño de máquinas y de bienes desatará inevitablemente una "pesadilla forjada de buenas intenciones". Tal vez el dinero amenace siempre a la salud. Demasiado dinero la corrompe. Después de cierto punto, lo que puede producir dinero el lo que el dinero puede comprar restringe el campo de la "vida" libremente elegida. No solo la producción sino también el consumo recalcan la escasez de tiempo, espacio y elección.80 Así el prestigio de la mercancía médica debilita por fuerza el cultivo de la salud, que dentro de un ambiente dado depende en gran medida del temple innato e inculcado.81 Mientras más tiempo, labor y sacrificio invierta una población en producir la medicina como un artículo de consumo, mayor será el subproducto; es decir, la falacia de que la sociedad posee dentro de sí un yacimiento de salud, la cual puede extraerse y mercantilizarse.82 La función negativa del dinero es la de indicar la devaluación de los bienes y servicios que no pueden comprarse.83 Mientras más alto sea el precio que se fija al bienestar, mayor será el prestigio político de una expropiación de la salud personal.