EL ESTIGMA PREVENTIVO

A medida que el tratamiento curativo se concentra cada vez más en afecciones para las que resulta ineficaz, costoso y doloroso, la medicina ha empezado a mercantilizar la prevención. El concepto de morbidez se ha ampliado para cubrir riesgos pronosticados. Junto con la asistencia a los enfermos, la asistencia a la salud se ha convertido en una mercancía, en algo por lo que uno paga en vez de algo que uno hace. Cuanto más alto es el sueldo que paga la compañía o más elevada la categoría de un aparatchik, más se gastará en mantener bien aceitada esa valiosa pieza de la maquinaria. Los costos de mantenimiento de la mano de obra altamente capitalizada son la nueva medida de status entre quienes ocupan los peldaños superiores. La gente se mantiene a la altura de sus vecinos emulando sus "chequeos" o check-ups, expresión inglesa que ha ingresado en los diccionarios franceses, servios, españoles, malayos y húngaros. Se convierte a la gente en paciente sin estar enferma. Así, la medicalización de la prevención es otro síntoma importante de la yatrogénesis social. Tiende a transformar la responsabilidad personal por mi futuro en mi administración por parte de alguna agencia.
Por lo común, el peligro del diagnóstico rutinario es aún menos temido que el peligro del tratamiento rutinario, aunque los perjuicios sociales, físicos y psicológicos infligidos por la clasificación médica se hallan igualmente documentados. Los diagnósticos hechos por el médico y sus ayudantes pueden definir papeles temporales o permanentes para el paciente. En cualquiera de estos casos, agregan a una condición biofísica un estado social creado por una evaluación supuestamente hecha con autoridad.162 Cuando un veterinario diagnostica moquillo a una vaca, no suele afectar la conducta del paciente. Cuando un médico diagnostica a un ser humano, sí la afecta.163 En aquellas instancias en las que el médico funciona como curandero, confiere a la persona reconocida como enferma ciertos derechos, deberes y excusas que poseen una legitimidad condicional y temporal y que expiran cuando el paciente ha sanado; la mayor parte de las enfermedades no deja mancha alguna de desviación o conducta desordenada en la reputación del paciente. A nadie le interesan los ex alérgicos o los ex pacientes de apendicectomía, del mismo modo que nadie será recordado como un ex infractor de las leyes de tránsito. Empero, hay otras instancias en las que el médico actúa primordialmente como actuario y su diagnóstico puede difamar de por vida al paciente, y a veces a sus hijos. Al achacar degradación irreversible a la identidad de una persona, lo marca para siempre con un estigma indeleble.164 Aunque la condición objetiva haya desaparecido mucho tiempo atrás, la etiqueta yatrogénica sigue adherida. Como los exconvictos, los antiguos pacientes mentales, las personas que han sufrido su primer ataque cardiaco, los antiguos alcohólicos, y, hasta hace poco, los ex tuberculosos son transformados en marginados por el resto de sus días. La sospecha profesional basta por sí sola para legitimizar el estigma aunque la condición sospechada nunca existiera. La etiqueta médica puede proteger, al paciente del castigo sólo para someterlo interminablemente a instrucción, tratamiento y discriminación, que se le infligen para su beneficio profesionalmente supuesto.165
En tiempos pasados, la medicina etiquetaba a la gente de dos maneras: aquellas con las que se podía intentar una cura y aquellas que estaban más allá de reparación, como los leprosos, los cojos, los locos y los moribundos. En una u otra forma, el diagnóstico podía conducir al estigma. Ahora la prevención medicalizada crea una tercera forma. Convierte al médico en un mago con licencia oficial cuyas profecías baldan incluso a quienes sus brebajes dejan ilesos.166 El diagnóstico puede excluir del nacimiento a un ser humano con malos genes, a otro, del ascenso y a un tercero, de la vida política. La caza masiva de riesgos a la salud se inicia con redadas destinadas a agarrar a aquellos que necesitan protección especial: visitas médicas prenatales, clínicas para niños sanos, chequeos en escuelas y campamentos y sistemas médicos pagados por adelantado.167 Recientemente se añadieron servicios "de asesoría" de genética y de presión arterial. Orgullosamente, los Estados Unidos guiaron al mundo en la organización de cacerías de enfermedad y, más tarde, en la puesta en duda de su utilidad.168
En la década pasada los exámenes médicos multifásicos y automatizados se hicieron operacionales y fueron recibidos como el ascenso de los pobres al mundo de la clínica Mayo. Este procedimiento de línea de ensamblaje de complejas pruebas químicas y médicas puede lograrse a un costo sorprendentemente bajo con técnicos paraprofesionales. Pretende ofrecer a millones de personas una detección de necesidades terapéuticas ocultas, más refinada aún que la que podían obtener en los años sesenta los jerarcas más "cotizados" en Houston o Moscú. La falta de estudios bajo control al estrenar estos exámenes ha permitido a los vendedores de la prevención producida en masa, fomentar expectativas sin fundamento. Más recientemente, se han realizado bajo control estudios comparativos de grupos de población beneficiados por el servicio de mantenimiento y el diagnóstico precoz. Dos docenas de dichos estudios muestran que estos procedimientos de diagnóstico incluso cuando son seguidos por tratamientos médicos de alta calidad- no tienen ningún impacto positivo sobre la expectativa de vida.169 Irónicamente, los desórdenes asintomáticos graves que sólo este tipo de filtraje puede descubrir entre los adultos frecuentemente son enfermedades incurables cuyo tratamiento precoz sólo agrava el estado físico del paciente. En cualquier caso, transforma a gente que se siente sana en pacientes ansiosos por un veredicto.
En la detección de la enfermedad, la medicina hace dos cosas: "descubre" nuevos desórdenes y los adscribe a individuos concretos. Descubrir una nueva categoría de enfermedad es el orgullo del científico médico.170 Adscribir la patología a Fulano, Zutano o Mengano es la primera tarea del médico que actúa como miembro de una profesión consultiva.171 Entrenado para "hacer algo" y expresar su preocupación se siente activo, útil y eficaz cuando puede diagnosticar un mal.172 Aunque teóricamente, en el primer encuentro el médico no presupone que su paciente se halla afectado por una enfermedad, sin embargo a través de una forma del principio de autoprotección suele actuar como si el imputar una enfermedad al paciente fuera mejor que pasar otra por alto. La regla de la decisión médica lo empuja a buscar seguridad diagnosticando enfermedad antes que salud.173 La clásica demostración de este prejuicio se dio en un experimento realizado en 1934.174 En una encuesta de mil niños de once años procedentes de las escuelas públicas de Nueva York, se descubrió que el 61% había sufrido la extirpación de las amígdalas. "El 39% restante fue sometido a examen por un grupo de médicos, que seleccionaron el 45% de estos niños para la tonsilectomía y rechazaron al resto. Los niños rechazados fueron reexaminados por otro grupo de médicos, que recomendaron la tonsilectomía para el 46% de los que quedaban después del primer examen. Cuando los niños rechazados fueron examinados por tercera vez, un porcentaje similar fue seleccionado para la tonsilectomía, de modo que al cabo de tres exámenes sólo quedaban 65 niños para los que no se había recomendado la tonsilectomía. Estos sujetos no fueron examinados nuevamente porque se agotó la dotación de médicos examinadores.175 La prueba se realizó en una clínica gratuita, donde no había consideraciones financieras que explicaran el prejuicio.
El diagnóstico tendencioso en favor de la enfermedad se combina con el frecuente error de diagnosis. La medicina no sólo imputa, con entusiasmo inquisitorial, categorías dudosas; lo hace con un índice de malogro que ningún sistema judicial podría tolerar. En cierta instancia, la autopsia mostró que más de la mitad de los pacientes que murieron en una clínica universitaria británica con diagnóstico de una falla cardiaca específica había en realidad muerto de otra cosa. En otra instancia, la misma serie de radiografías pectorales mostradas en diferentes ocasiones al mismo equipo de especialistas hicieron qué éstos cambiaran de parecer en el 20% de los casos. Los pacientes que ante el doctor Fulano dicen toser, producir esputo o sufrir de retortijones, llegan a ser tres veces más que los que declaran los mismos síntomas al doctor Mengano. Hasta un cuarto de las pruebas sencillas de hospital arroja resultados seriamente divergentes cuando la misma muestra se procesa en dos laboratorios distintos.176 Tampoco las máquinas muestran ser más infalibles. En una competencia entre máquinas de diagnóstico y diagnosticadores humanos en 83 casos recomendados para cirugía pélvica, la patología mostró que tanto el hombre como la máquina acertaron en 22 ocasiones; en 37 casos, la computadora rechazó acertadamente el diagnóstico del médico; en 11 casos, los médicos probaron el error de la computadora, y en 10 casos, el error fue de ambas partes.177
Además del prejuicio y del error de diagnóstico, hay la agresión licenciosa. 178 El cateterismo cardiaco, para determinar si algún paciente sufre cardiomiopatía -no se trata, desde luego, de una prueba rutinaria-, cuesta 350 dólares y mata a uno de cada cincuenta pacientes. Pero no existe evidencia de que un diagnóstico diferencial fundado en sus resultados aumente ni la expectativa de vida ni la comodidad del paciente.179 La mayoría de las pruebas son menos asesinas y se realizan mucho más comúnmente, pero muchas implican aún, para el individuo o su progenie, riesgos conocidos que son lo bastante altos como para oscurecer valor de cualquier información que puedan aportar. Ejemplos de esto son numerosos usos rutinarios de los rayos X y el fluoroscopio en los jóvenes, la inyección o ingestión de reactivos y tinturas y el uso de Ritalin para diagnosticar la hiperactividad en los niños. 180 La asistencia a las escuelas públicas donde los maestros están investidos de poderes médicos delegados constituye un grave riesgo para la salud de los niños.181 Incluso exámenes sencillos y benignos se convierten en riesgos al multiplicarse. Cuando una prueba se asocia con varias otras, tiene un poder nocivo considerablemente mayor que cuando se realiza por sí misma. A menudo las pruebas sirven para orientar la elección de la terapéutica. Desgraciadamente, a medida que se hacen más complejas y se multiplican, sus resultados sólo guían con frecuencia a seleccionar la forma de intervención a la cual tal vez el paciente pueda sobrevivir, y no necesariamente aquella que lo ayudará. Lo peor de todo es que cuando la gente ha atravesado, ilesa o no, la compleja diagnosis positiva del laboratorio, ha incurrido en un alto riesgo de ser sometida a tratamientos odiosos, dolorosos, invalidantes y costosos. No es extraño que los médicos tiendan a postergar más que los legos la visita a su propio médico y que se hallen en peores condiciones cuando llegan a él.182
La práctica rutinaria de exámenes para el diagnóstico precoz en grandes poblaciones garantiza al científico médico una amplia base para seleccionar los casos que mejor encajen en los medios de tratamiento existentes o que son más eficaces para lograr objetivos de investigación, ya sea que los tratamientos curen, rehabiliten, alivien o no lo hagan. En ese proceso se robustece la creencia de la gente de que son máquinas cuya duración depende de visitas al taller de mantenimiento, y así no sólo se les obliga sino que se les presiona a pagar la cuenta de las investigaciones
de mercado y las actividades de venta de la institución medica.
La diagnosis intensifica siempre la tensión, define la incapacidad, impone la inactividad, y enfoca la aprehensión en la posibilidad de no recuperarse, en la insertidumbre y en la propia dependencia respecto a los futuros descubrimientos médicos, todo lo cual resulta en una pérdida de autonomía para la definición de sí mismo. También aísla a una persona dentro de un papel especial, la separa de los normales y saludables y requiere el sometimiento a la autoridad del personal especializado. Una vez que una sociedad se organiza para una cacería preventiva de enfermedades, otorga proporciones epidémicas a la diagnosis. Este triunfo último de la cultura terapéutica 183 convierte la independencia del individuo sano en una intolerable forma de desviación.

A la larga, la actividad principal de tal sociedad de sistemas dirigidos por dentro conduce a la producción fantasmal de la expectativa de vida como una mercancía. Al equiparar al hombre estadístico con hombres biológicamente únicos se crea una demanda insaciable de recursos finitos.
El individuo se subordina a las "necesidades" mayores de la sociedad como todo, los procedimientos preventivos se hacen obligatorios 184 y el derecho del paciente a negar consentimiento a su propio tratamiento se desvanece al argumentar el médico que debe someterse a la diagnosis, ya que la sociedad no puede permitirse la carga de procedimientos curativos que serían incluso más costosos. 185