En toda sociedad la imagen dominante de la muerte determina el concepto predominante de salud.1 Una imagen tal, la anticipación culturalmente condicionada de un suceso cierto en una fecha incierta, está moldeada por estructuras institucionales, mitos profundamente arraigados y el carácter social que predomina. La imagen que una sociedad tiene de la muerte revela el nivel de independencia de su pueblo, sus relaciones interpersonales, su confianza en sí mismo y la plenitud de su vida.2 Dondequiera que ha penetrado la civilización médica metropolitana, se ha trasplantado una imagen nueva de la muerte. En la medida en que esta imagen depende de las nuevas técnicas y de sus correspondientes ethos, su carácter es supranacional. Pero esas mismas técnicas no son culturalmente neutrales; adoptaron una forma concreta dentro de las culturas occidentales y expresaron un ethos occidental. La imagen de la muerte que tiene el hombre blanco se ha difundido con la civilización médica y ha sido una fuerza importante de la colonización cultural. La imagen de una "muerte natural", una muerte que llega bajo la asistencia médica y nos encuentra en buena salud y avanzada edad, es un ideal bastante reciente.3 En 500 años ha evolucionado a través de cinco etapas distintas, y actualmente está a punto de experimentar una sexta mutación. Cada etapa ha encontrado su expresión iconográfica: 1) la "danza de los muertos" del siglo XV; 2) la danza del Renacimiento a invitación del hombre esqueleto, la llamada "Danza de la Muerte"; 3) la escena del dormitorio del libertino envejecido bajo el Ancien Régime; 4) el médico del siglo XIX en su lucha contra los fantasmas errantes de la tisis y la peste; 5) los médicos de mediados del siglo XX que se interponen entre el paciente y su muerte, y 6) la muerte bajo asistencia intensiva en el hospital. En cada etapa de su evolución, la imagen de la muerte natural ha producido una nueva serie de reacciones que adquirieron en forma creciente un carácter médico. La historia de la muerte natural es la historia de la medicalización de la lucha contra la muerte.4

LA DANZA DEVOTA DE LOS MUERTOS

A partir del siglo IV, la iglesia había estado luchando contra la tradición pagana de muchedumbres que bailaban en los cementerios: desnudas, frenéticas y blandiendo sables. No obstante, la frecuencia de prohibiciones eclesiásticas testimonia su escasa eficacia, y durante mil años las iglesias y los cementerios cristianos continuaron siendo plataformas de baile. La muerte era una ocasión para la renovación de la vida. La danza con los muertos sobre sus tumbas era una ocasión para afirmar la alegría de estar vivo y una fuente de muchas canciones y poemas eróticos.5 A fines del siglo XIV, parece haber cambiado el sentido de esas danzas;6 de un encuentro entre los vivos y los que ya estaban muertos, se transformó en una experiencia meditativa, introspectiva. En 1424 se pintó la primera Danza de los Muertos en la pared de un cementerio en París. Se ha perdido el original del "Cementerio de los Inocentes", pero buenas copias nos permiten reconstruirlo; rey, campesino, papa, escriba y doncella danzan cada uno con un cadáver. Cada personaje es una imagen en espejo del otro en vestido y rasgos. En la forma de su cuerpo "Todohombre" lleva su propia muerte consigo y baila con ella en el curso de su vida. Al terminar la Edad Media, la muerte residente7 se encara con el hombre; cada muerte viene con el símbolo del rango correspondiente a su víctima: para el rey una corona, para el campesino una horquilla. Después de bailar con los ancestros muertos sobre sus tumbas, la gente pasaba a representar un mundo en el que cada quien baila durante la vida abrazando su propia mortalidad. La muerte no se representaba como una figura antropomórfica sino como una autoconsciencia macabra, una sensación constante del sepulcro abierto. No es todavía el hombre esqueleto del siglo siguiente a cuya música bailarán pronto hombres y mujeres durante el otoño de la edad Media, sino más bien el propio yo envejeciendo y pudriéndose de cada uno.8
Con esa época el espejo9 toma importancia en la vida cotidiana, y en las garras del "espejo de la muerte", el "mundo"10 adquiere una agudeza alucinante. Con dos poetas Chaucer y Villon, la muerte llega a ser tan íntima y sensual como el placer y el dolor.
Las sociedades primitivas concebían la muerte como resultado de una intervención por un agente extraño. No atribuían personalidad a la muerte. La muerte es el resultado de la intención maligna de alguno. Ese alguno que causa la muerte puede ser un vecino que, por envidia, lo mira a uno con mal de ojo, o podría ser una bruja, un ancestro que venía a recogerlo a uno, o el gato negro que se atravesaba en su camino.11 Durante todo el medioevo cristiano y musulmán, la muerte continuó considerándose como el resultado de una intervención deliberada y personal de Dios. En el lecho de muerte no aparece la figura de "una" muerte, sino sólo la de un ángel y un demonio luchando por el alma que escapa de la boca de la mujer moribunda. Apenas durante el siglo XV estuvieron las condiciones propicias para que cambiara esta imagen,12 y apareciera la que más tarde se llamaría la "muerte natural". La danza de los muertos representa esa situación. La muerte puede entonces convertirse en una parte inevitable, intrínseca de la vida humana, más que en la decisión de un agente extraño. La muerte se vuelve autónoma y durante tres siglos coexiste, como agente distinto, con el alma inmortal, la divina providencia, los ángeles y los demonios.

LA DANZA MACABRA

En los antiguos dramas alegóricos,13 la muerte aparece con una nueva indumentaria en un nuevo papel. A fines el siglo XV, ya no es sólo una imagen en espejo sino que juega el papel principal entre las "cuatro postrimerías", precediendo al juicio, al cielo y al infierno.14 Ni es ya nada más uno de los cuatro jinetes del Apocalipsis de los relieves románticos, ni la Megara vampiresca que recoge almas del cementerio de Pisa, ni un simple mensajero que ejecuta las órdenes de Dios. La muerte se ha convertido en figura independiente que visita a cada hombre, mujer y niño, primero como mensajero de Dios pero pronto insistiendo en sus propios derechos soberanos. En 1538 Hans Holbein el Joven15 publicó el primer libro ilustrado de la muerte, que iba a llegar a ser un gran éxito de librería: grabados en madera sobre la Danza Macabra.16 Los personajes que bailan se han desprendido de su carne pútrida y se han convertido en esqueletos desnudos. Cada hombre entrelazado con su propia mortalidad ha llegado a representarse en un agotamiento frenético en las garras de una fuerza de la naturaleza. La íntima imagen en espejo coloreada por la "nueva devoción" de los místicos alemanes ha sido reemplazada por una fuerza igualitaria de la naturaleza, el ejecutor de una ley que hace girar a todos y luego los abate con la guadaña. De un encuentro que dura toda la vida, la muerte se ha convertido en el acontecimiento de un momento.
La muerte aquí llega a ser el punto en que termina el tiempo lineal, medido por el reloj, y la eternidad encuentra al hombre, mientras que durante la Edad Media la eternidad había sido, junto con la presencia de Dios, inmanente en la historia. El mundo ha dejado de ser un sacramento de esta presencia; con Lutero se convirtió en el lugar de corrupción que Dios salva. La proliferación de relojes simboliza este cambio en la conciencia. Con el predominio del tiempo seriado el interés por su medición exacta y el reconocimiento de la simultaneidad de sucesos, se fabrica un nuevo armazón para reconocer la identidad personal. Ésta se busca en referencia a una sucesión de acontecimientos más que la integridad del curso de la vida de uno. La muerte deja de ser el fin de un todo y se transforma en una interrupción de la sucesión.17
En las portadas de los primeros cincuenta años del grabado en madera predominan los hombres esqueletos, así como en la actualidad predominan las mujeres desnudas en las portadas de las revistas. La muerte sostiene el reloj de arena o toca el reloj del campanario.18 Muchos badajos tenían forma de hueso. La nueva máquina, que puede hacer el tiempo de igual longitud, día y noche, también pone a toda la gente bajo la misma ley. En la época de la Reforma, la supervivencia después de la muerte ha dejado de ser una continuación transfigurada de la vida aquí abajo y se ha convertido o en un castigo terrible en forma del infierno o en una dádiva totalmente inmerecida de Dios en el cielo. La gracia interna se había transformado en justificación por la sola fe. Así, durante el siglo XVI la muerte deja de concebirse primordialmente como un tránsito al mundo siguiente y se pone de relieve la terminación de esta vida.19 La tumba abierta se destaca y parece mucho mayor que las puertas del cielo o del infierno y el encuentro con la muerte llega a ser más cierto que la inmortalidad, más justo que reyes, papas o hasta Dios. Más que objetivo de la vida se ha convertido en la terminación de la vida.
La finalidad, la inminencia y la intimidad de la muerte personal formaron parte no sólo del nuevo sentido del tiempo sino también de un nuevo sentido de individualidad. En la senda del peregrino, desde la Iglesia Militante en la Tierra hasta la Iglesia Triunfante en el cielo, la muerte se experimentaba en gran medida como acontecimiento que interesaba a ambas comunidades. Ahora cada hombre afrontaba su muerte propia y final. Naturalmente, una vez transformada la muerte en esa fuerza natural, la gente quiso dominarla aprendiendo el arte o la destreza de morir. Ars Moriendi, uno de los primeros manuales para hacer las cosas uno mismo que se imprimió y puso en el mercado, continuó siendo un gran éxito en diversas versiones durante los siguientes doscientos años. Muchas personas aprendieron a leer descifrándolo. Deseoso de proporcionar una orientación al "caballero cabal", Caxton publicó en 1491 el Arte y Oficio de Saber Morir Bien en la Westminster Press. Impreso en nítido tipo gótico, llegó a popularizarse extraordinariamente. Se hicieron ediciones de bloque de madera y de tipos móviles mucho más de un centenar de veces antes de 1500. El pequeño infolio formó parte de una serie que habría de preparar para "El comportamiento, gentil y devoto", desde manejar un cuchillo de mesa hasta llevar una conversación, desde el arte de llorar y sonarse la nariz hasta el arte de jugar y de morir.
No era éste un libro de preparación remota para la muerte a través de una vida virtuosa, ni un recordatorio para el lector de que las fuerzas físicas decaían incesante e inevitablemente y de que era constante el peligro de morir. Era un libro de "cómo hacer" en el sentido moderno, una guía completa para el negocio de morir, un método que habría de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible. No se escribió el libro para monjes y ascetas sino para hombres "carnales y seculares" que no disponían de los ministerios del clero. Servía como modelo para instrucciones análogas, escritas a menudo con un espíritu mucho menos práctico por personas como Savonarola, Lutero y Jeremías Taylor. Los hombres se sentían responsables de la expresión que mostraría su rostro al morir.20 Kunstler ha señalado que por esta misma época se desarrolló una tendencia sin precedentes en la pintura de rostros humanos: el retrato occidental del semblante que trata de representar mucho más que la mera semejanza de los rasgos faciales. De hecho, los primeros retratos representaban príncipes y se ejecutaban de memoria inmediatamente después de su muerte, con el fin de hacer presente en sus funerales la personalidad intemporal del finado gobernante. Los humanistas de comienzos del Renacimiento recordaban a sus muertos no como espíritus o almas, santos o símbolos, sino como presencias históricas perennes.21
En la devoción popular se formó una nueva clase de curiosidad acerca de la otra vida. Se multiplicaron fantásticas historias de horror acerca de cuerpos muertos y representaciones artísticas del purgatorio.22 El grotesco interés de los siglos XVI y XVII por espíritus y almas destaca la creciente ansiedad de una cultura que afrontaba la llamada de la muerte más que el juicio de Dios.23 En muchas partes del mundo cristiano la danza de la muerte se convirtió en decoración clásica a la entrada de las iglesias parroquiales. Los españoles llevaron el hombre esqueleto a América, donde se fundió con el ídolo azteca de la muerte. Su descendencia mestiza,24 repercute en Europa e influye sobre el rostro de la muerte a través de todo el imperio de los Habsburgo, desde Holanda hasta el Tirol. Después de la Reforma, la muerte europea pasó a ser y continuó siendo macabra.
Simultáneamente se multiplicaron las prácticas médicas populares, destinadas todas ellas a ayudar a la gente a recibir su muerte con dignidad como individuos. Se idearon nuevos ardides supersticiosos para que pudiera uno reconocer si su enfermedad requería la aceptación de la muerte que se acercaba o alguna clase de tratamiento. Si la flor arrojada a la fuente del santuario se hundía, era inútil gastar dinero en remedios. La gente trataba de estar lista para la llegada de la muerte, de tener bien aprendidos los pasos para la última danza. Se multiplicaron los remedios contra una agonía dolorosa, pero en su mayoría aún tenían que aplicarse bajo la dirección consciente del moribundo que desempeñaba un nuevo papel y lo hacía con plena conciencia. Los hijos podían ayudar a morir a la madre o al padre, pero a condición de que no los retuvieran llorando. Se suponía que una persona habría de indicar cuándo quería que la bajaran de su lecho a la tierra que pronto habría de cubrirla, y cuándo habrían de iniciarse las oraciones. Pero los circunstantes sabían que tenían que tener las puertas abiertas para facilitar la llegada de la muerte, evitar ruidos para no asustarla y, finalmente, apartar respetuosamente sus ojos del moribundo para dejarlo solo durante ese acontecimiento sumamente personal.25
No se esperaba que ni el sacerdote ni el médico ayudaran al pobre en la muerte típica de los siglos XV y XVI.26 En principio, los escritores médicos reconocían dos servicios opuestos que podía prestar el médico. Él podía contribuir a la curación o ayudar a la llegada de una muerte fácil y rápida. Tenía el deber de reconocer la "facies hipocrática",27 cuyos rasgos especiales indicaban que el paciente estaba ya en las garras de la muerte. En la curación, como en el deceso, el médico estaba ansioso de trabajar uña y carne con la naturaleza. La cuestión de determinar si la medicina podría jamás "prolongar" la vida se discutió acaloradamente en las escuelas médicas de Palermo, Fez e incluso París. Muchos médicos árabes y judíos negaban de plano este poder y declaraban que semejante intento de obstaculizar el orden de la naturaleza era blasfemo.
En los escritos de Paracelso29 aparece claramente el fervor profesional atemperado por la resignación filosófica. "La naturaleza conoce los límites de su curso. Según su propio término fijado, confiere a cada una de sus criaturas la duración adecuada de su vida, de manera que sus energías se consumen durante el tiempo que transcurre entre el momento de su nacimiento y el de su fin predestinado... la muerte de un hombre no es sino el fin de su trabajo diario, una espiración del aire, la consumación de su balsámico poder innato para curarse a sí mismo, la extinción de la luz racional de la naturaleza y una gran separación de las tres partes, cuerpo, alma y espíritu. La muerte es un retorno a la matriz." Sin excluir la trascendencia, la muerte se ha convertido en un fenómeno natural que ya no requiere que se arroje la culpa sobre algún agente maligno.
La nueva imagen de la muerte ayudó a reducir el cuerpo humano a un objeto. Hasta ese tiempo, el cadáver se había considerado como algo completamente distinto de otras cosas: se trataba casi como a una persona. El derecho reconocía su categoría: los muertos podían demandar y ser demandados por los vivos, y eran frecuentes los procesos penales contra los muertos. El Papa Urbano VIII, envenenado por su sucesor, fue desenterrado, juzgado solemnemente como simoniaco, le cortaron la mano derecha y lo arrojaron al Tíber. Después de ser colgado por ladrón, todavía podían cortarle la cabeza a un hombre por ser un traidor. También podía llamarse a los muertos como testigos. La viuda podía repudiar todavía a su marido poniendo sobre su ataúd las llaves y el portamonedas de él. Aun hoy en día el albacea actúa en nombre de los muertos y todavía hablamos de "violar" una tumba o de "secularizar", un cementerio público cuando éste se convierte en parque. Era necesario que apareciera la muerte natural para que se privara al cadáver de mucho de su personalidad jurídica.30 La llegada de la muerte natural también preparó el camino para nuevas actitudes hacia la muerte y la enfermedad, que se hicieron comunes a fines del siglo XVII. Durante la Edad Media, el cuerpo humano había sido sagrado; ahora el bisturí del médico tenía acceso al cadáver mismo.31 El humanista Gerson había considerado su disección "una profanación sacrílega, una crueldad inútil ejercida por los vivos contra los muertos."32 Pero al mismo tiempo que comenzó a aparecer en persona la muerte de "todohombre" en los dramas alegóricos, aparece por primera vez el cadáver como objeto didáctico en el anfiteatro de las universidades del Renacimiento. En 1375, cuando se efectuó en Montpellier la primera disección autorizada en público, se declaró obscena esa nueva actividad erudita y durante varios años no pudo repetirse ese acto. Una generación después se concedió permiso para disecar un cadáver cada año dentro de las fronteras del imperio germánico. Asimismo, en la Universidad de Bolonia se disecaba un cuerpo cada año inmediatamente antes de la Navidad, y la ceremonia comenzaba con una procesión, acompañada de exorcismos, y duraba tres días. En España, durante el siglo XV se concedió a la Universidad de Lérida el derecho de disecar el cadáver de un criminal cada tres años en presencia de un notario nombrado por la Inquisición. En 1540 , se autorizó en Inglaterra a las facultades de las universidades a reclamar al verdugo cuatro cadáveres al año. Las actividades cambiaron tan rápidamente que en 1561 el Senado de Venecia ordenó al verdugo que siguiera instrucciones del doctor Falopio para proporcionarle cadáveres adecuados para "anatomizar". Rembrandt pintó la "Lección del Dr. Tulp" en 1632. Las disecciones públicas pasaron a ser un tema favorito de los pintores y en los Países Bajos un acontecimiento común en los carnavales. Se había dado el primer paso hacia la cirugía por televisión y en el cine. El médico había progresado en sus conocimientos de anatomía y en su poder para exhibir su destreza; pero ambos eran desproporcionados al adelanto de su capacidad para curar. Los rituales médicos contribuían a orientar, reprimir o atenuar el miedo y la angustia generados por una muerte que se había vuelto macabra. La anatomía de Vesalio competía con la Danza Macabra de Holbein un tanto como las guías científicas del sexo compiten actualmente en Playboy y Penthouse.

LA MUERTE BURGUESA

La muerte barroca era el contrapunto de un cielo organizado aristocráticamente.33 La cúpula de la iglesia podía representar un juicio final con espacios separados reservados para salvajes, plebeyos y nobles, pero la Danza de la Muerte por debajo representaba al segador, que usaba su guadaña prescindiendo de puestos o rangos. Precisamente porque la igualdad macabra rebajaba los privilegios mundanos, también los hacía más legítimos.34 No obstante, con el ascenso de la familia burguesa,35 acabó la igualdad en la muerte: los que podían comenzaron a pagar para mantener alejada a la muerte.
Francis Bacon fue el primero en hablar acerca de la prolongación de la vida como una nueva tarea de los médicos. Dividió a la medicina en tres oficios: "Primero, la preservación de la salud; segundo, la curación de la enfermedad, y tercero, la prolongación de la vida", y enalteció la "parte tercera de la medicina, relacionada con la prolongación de la vida: es un aspecto nuevo y deficiente, aunque el más noble de todos". La profesión médica ni siquiera pensó en emprender esa tarea hasta que, unos 150 años después, apareció una multitud de clientes ansiosos de pagar porque lo intentara. Era un nuevo tipo de rico que se negaba a morir jubilado e insistía en que la muerte se lo llevara por agotamiento natural estando todavía en su puesto. Se negaba a aceptar la muerte sin estar en buena salud, activo a una edad avanzada. Montaigne ya había ridiculizado a esa gente por ser extremadamente fatua: "...qué fantasía es esa de esperar morir de un debilitamiento de las fuerzas por efecto de la extrema vejez y de proponernos ese objetivo como duración nuestra... parece que fuera contrario a la naturaleza ver que un hombre se rompe el pescuezo en una caída, se ahoga en un naufragio, o le arrebata una pleuresía o la peste... en todo caso debiéramos llamar natural a lo que es general, común y universal. Morir de viejo es algo raro, singular y extraordinario, por tanto menos natural que las otras formas; es la manera última y extrema de morir".36 Esas personas eran escasas en su tiempo; pronto habían aumentado. El predicador que esperaba ir al cielo, el filósofo que negaba la existencia del alma y el mercader que quería ver duplicarse una vez más su capital, todos convenían en que la única muerte acorde con la naturaleza era aquella que pudiera sorprenderlos en sus escritorios.37
No había pruebas para demostrar que la expectativa de vida específica por edades de la mayor parte de la gente de más de 60 años había aumentado a mediados del siglo XVIII, pero es indudable que la nueva tecnología había hecho posible que se aferraran los viejos y ricos haciendo lo que habían hecho en la edad madura. Esos privilegiados consentidos podían continuar en su puesto porque sus condiciones de vida y de trabajo se habían aligerado. La Revolución Industrial había comenzado a crear oportunidades de empleo para los débiles, enfermizos y viejos. Se reconocieron los méritos del trabajo sedentario, hasta entonces raro.38 El espíritu de empresa y el capitalismo en ascenso favorecieron al jefe que había tenido tiempo de acumular capital y experiencia. Los caminos habían mejorado: un general enfermo de gota podía ahora dirigir una batalla desde su vagón, y diplomáticos decrépitos podían viajar de Londres a Viena o a Moscú. Los estados naciones centralizados aumentaron la necesidad de contar con escribas y con una burguesía más extensa. La nueva y pequeña clase de viejos tenía mayores perspectivas de supervivencia porque su vida en el hogar, en la calle y en el trabajo se había hecho físicamente menos exigente. El envejecimiento se había convertido en una forma de capitalizar la vida. Los años pasados en el escritorio, el mostrador o la banca escolar, comenzaron a ganar interés en el mercado. Los jóvenes de clase media, dotados o no, fueron enviados por primera vez a la escuela permitiendo así que los viejos continuaran en el trabajo. La burguesía que podía permitirse la eliminación de la "muerte social" evitando la jubilación, creó la "niñez" para mantener bajo control a sus jóvenes.39
Junto con la situación económica de los viejos, aumentó el valor de sus funciones corporales. En el siglo XVI una "esposa joven es la muerte para un viejo" y en el XVII "los viejos que juegan con doncellas jóvenes bailan con la muerte". En la corte de Luis XIV el viejo libertino era un hazmerreír; en la época del Congreso de Viena se había convertido en un objeto de envidia. Morir mientras se cortejaba a la amante del nieto llegó a ser el símbolo de un buen deseo.
Se creó un nuevo mito acerca del valor social de los viejos. Los cazadores, recolectores y nómadas primitivos habitualmente los habían matado, y los campesinos los ponían en el cuarto del fondo,40 pero ahora el patriarca aparecía como el ideal literario. Se le atribuía sabiduría sólo por su edad. Primero comenzó a ser tolerable y después apropiado que los viejos concurrieran con solicitud a los rituales considerados necesarios para conservar sus tambaleantes cuerpos. Todavía no estaba en servicio ningún médico para encargarse de esta tarea, que se hallaba fuera de la competencia reclamada por boticarios o herbolarios, barberos o cirujanos, médicos universitarios o charlatanes trashumantes. Pero esta exigencia peculiar fue la que contribuyó a crear un nuevo género con los que se dieron títulos para curar.41
Anteriormente, sólo reyes y papas habían tenido la obligación de permanecer en su puesto hasta el día de su muerte. Sólo ellos consultaban a las facultades: los árabes de Salerno en la Edad Media o los hombres de Padua o Montpellier en el Renacimiento. Los reyes tenían médicos en la corte para que hicieran lo que los barberos hacían para los plebeyos: sangrarlos, purgarlos y, además, protegerlos contra los venenos. Los reyes no se proponían vivir más que los demás ni esperaban que sus médicos personales dieran especial dignidad a sus años postreros. Por el contrario, la nueva clase de viejos veía en la muerte el precio absoluto del valor económico absoluto.42 El contador envejecido quería un médico que alejara la muerte; cuando se aproximaba el fin, quería que su médico lo "desahuciara" con la solemnidad debida y se le sirviera su última comida con la botella especial reservada para esa ocasión. De ese modo se creó el papel del valetudinario y, con la decrepitud gentil, se sentaron los cimientos del siglo XVIII para el poder económico del médico contemporáneo.
La capacidad para sobrevivir por más tiempo, la renuncia a jubilarse antes de la muerte y la demanda de asistencia médica para una afección incurable se unieron para dar lugar a un nuevo concepto de la enfermedad: el tipo de salud al que podía aspirar la vejez. En los años inmediatamente anteriores a la Revolución Francesa ésa había llegado a ser la salud de los ricos y los poderosos; en el transcurso de una generación se pusieron de moda las enfermedades crónicas entre los jóvenes y pretenciosos, los rasgos del tísico43 pasaron a ser el signo de la sabiduría prematura, y la necesidad de viajar a climas cálidos una exigencia del genio. La asistencia médica para afecciones prolongadas, aunque pudieran conducir a una muerte inoportuna, llegó a ser una marca de distinción.
Como contraste, ahora podía hacerse un juicio adverso acerca de los padecimientos de los pobres, y las afecciones de las que siempre habían muerto pudieron definirse como enfermedades no tratadas. No importaba en lo absoluto que el tratamiento que pudieran proporcionar los médicos para esos males tuviese algún efecto sobre la evolución de la enfermedad; la falta de ese tratamiento comenzó a significar que estaban condenados a morir de una muerte no natural, idea que correspondía a la imagen burguesa del pobre como ignorante e improductivo. De ahora en adelante la capacidad de morir de una muerte "natural" quedaba reservada a una clase social; los que podían pagar para morir como pacientes.
La salud se convirtió en el privilegio de esperar una muerte oportuna, independientemente de los servicios médicos que se necesitaran para ese propósito. En una época anterior, la muerte llevaba el reloj de arena. En los grabados de madera, tanto el esqueleto como el observador sonríen sarcásticamente cuando la víctima rechaza la muerte. Ahora la clase media se apoderó del reloj y empleaba médicos para decirle a la muerte cuándo había de sonar la hora.44 La Ilustración atribuyó un nuevo poder al médico, sin ser capaz de verificar si éste había adquirido o no alguna nueva influencia sobre el desenlace de las enfermedades peligrosas.

LA MUERTE CLÍNICA

La Revolución Francesa marcó una breve interrupción en la medicalización de la muerte. Sus ideólogos creían que la muerte inoportuna no atacaría a una sociedad construida sobre su triple ideal. Pero la apertura del ojo clínico del médico lo llevó a mirar la muerte con una nueva perspectiva. Mientras los mercaderes del siglo XVIII habían determinado la imagen de la muerte con ayuda de los charlatanes que empleaban y pagaban, ahora los clínicos comenzaron a dar forma a la visión del público. Hemos visto a la muerte convertirse del llamamiento de Dios en un acontecimiento "natural" y después en una "fuerza de la naturaleza"; en una mutación ulterior se convierte en acontecimiento "inoportuno" a menos que llegue a quienes están sanos y viejos. Ahora pasó a convertirse en el desenlace de enfermedades específicas certificadas por el médico.45
La muerte se ha desvanecido hasta convertirse en una figura metafórica y las enfermedades mortíferas han ocupado su lugar. La fuerza general de la naturaleza que se había celebrado como "muerte" se convirtió en una multitud de causas específicas de defunción clínica. Actualmente vagan por el mundo muchas "muertes". En las bibliotecas privadas de médicos de fines del siglo pasado hay numerosas ilustraciones de libros que muestran al doctor luchando a la cabecera de su paciente contra enfermedades personificadas. La esperanza que tenían los médicos de controlar el desenlace de enfermedades específicas dio lugar al mito de que tenían poder sobre la muerte. Los nuevos poderes atribuidos a la profesión dieron lugar a la nueva posición social del clínico.46
Mientras el médico de la ciudad se convertía en clínico, el médico rural pasaba a ser primero un sedentario y luego un miembro de la élite local. En la época de la Revolución Francesa había pertenecido todavía al sector itinerante. El excedente de cirujanos castrenses de las guerras napoleónicas volvió al hogar con una vasta experiencia y buscó una manera de vivir. Militares adiestrados en el campo de batalla, pronto pasaron a ser los primeros médicos residentes en Francia, Italia y Alemania. La gente sencilla no confiaba del todo en sus técnicas y los ciudadanos serios se sentían disgustados por sus modales rudos, pero aun así tenían clientela por su reputación entre los veteranos de las guerras napoleónicas. Enviaron a sus hijos a la nuevas escuelas de medicina que brotaban en las ciudades y éstos al volver crearon el papel del médico rural que continuó sin modificarse hasta la Segunda Guerra Mundial. Obtuvieron sólidos ingresos desempeñando la función de médico de cabecera de la clase media que podía muy bien sostenerlos. Algunos de los ricos de las ciudades adquirían prestigio viviendo como pacientes de clínicos famosos, pero a principios del siglo XIX el médico urbano afrontaba todavía una competencia mucho más seria procedente de los técnicos en medicina de antaño: la partera, el sacamuelas, el veterinario, el barbero y algunas veces la enfermera pública. No obstante la novedad de su papel y la resistencia a éste arriba y abajo, a mediados de siglo el médico rural europeo había pasado a ser un miembro de la clase media. Ganaba suficiente actuando como lacayo de algún hacendado, era el amigo de la familia de otros notables, algunas veces visitaba enfermos humildes y enviaba sus casos complicados a algún colega, clínico de la ciudad. Así como la muerte "oportuna" había tenido su origen en la naciente conciencia de clase del burgués, la muerte "clínica" se originó en la naciente conciencia profesional del nuevo médico, adiestrado científicamente. En lo sucesivo, una muerte oportuna con síntomas clínicos pasó a ser ideal de los médicos de la clase media,47 y pronto habría de incorporarse en los objetivos sociales de los sindicatos.

LA MUERTE NATURAL SINDICALIZADA

En nuestro siglo, la muerte de un valetudinario sometido a tratamiento por médicos adiestrados llegó a considerarse, por primera vez, como derecho civil. En los contratos de los sindicatos se introdujo la asistencia médica para los viejos. El privilegio capitalista de la extinción natural por agotamiento en un sillón de director cedió el paso a la exigencia proletaria de recibir servicios de salud durante la jubilación. La esperanza burguesa de continuar en calidad de viejo sucio en su puesto fue expulsada por el sueño de llevar una activa vida sexual amparado en la seguridad social en una aldea de jubilados. La atención a toda afección clínica durante toda la vida pronto se transformó en una exigencia perentoria de acceso a una muerte natural. La asistencia médica institucional durante toda la vida había llegado a ser un servicio que la sociedad debía prestar a todos sus miembros.
La "muerte natural" apareció entonces en los diccionarios. Una gran enciclopedia alemana publicada en 1909 la define por medio del contraste: "la muerte anormal se opone a la muerte natural porque es resultado de enfermedades, violencias o trastornos mecánicos y crónicos". Un prestigiado diccionario de conceptos filosóficos expresa que "la muerte natural llega sin enfermedad previa, sin causa específica definible". Fue este concepto macabro aunque alucinante de la muerte el que llegó a entrelazarse con el concepto del progreso social. Pretensiones, legalmente válidas, a la igualdad en la muerte clínica diseminaron las contradicciones del individualismo burgués entre la clase trabajadora. El derecho a una muerte natural fue formulado como demanda de igual consumo de servicios médicos, más que como liberación de los males del trabajo industrial o como nuevas libertades y poderes para la autoasistencia. Este concepto sindicalista de una "muerte clínica igual" es pues el inverso del ideal presupuesto en la Asamblea Nacional de París en 1792, es un ideal profundamente medicalizado.
En primer lugar, esta nueva imagen de la muerte apoya nuevos aspectos de control social. La sociedad ha adquirido la responsabilidad de prevenir la muerte de cada hombre: el tratamiento, eficaz o no, puede convertirse en un deber. La fatalidad sobrevenida sin tratamiento médico puede convertirse en un caso a cargo del médico forense. El encuentro con un médico llega a ser casi tan inexorable como el encuentro con la muerte. Conozco el caso de una mujer que intentó matarse, sin éxito. La llevaron al hospital en estado comatoso, con dos proyectiles alojados en la columna vertebral. Empleando medidas heroicas el cirujano logró mantenerla viva y considera ese caso una doble hazaña: la mujer vive y está totalmente paralizada, de manera que ya no hay que preocuparse porque jamás vuelva a intentar suicidarse.
Nuestra nueva imagen de la muerte también cuadra con el ethos industrial.48 Irrevocablemente, la buena muerte ha llegado a ser la del consumidor normal de asistencia médica. Así como a principios del siglo quedaron definidos todos los hombres como alumnos nacidos en estupidez original y necesitando ocho años de escuela antes de poder entrar a la vida productiva, actualmente son marcados desde que nacen como pacientes, que necesitan toda clase de tratamiento si quieren llevar la vida de la manera adecuada. Así como el consumo obligatorio de educación llegó a utilizarse como medio para discriminar en el trabajo, así el consumo médico ha llegado a ser un recurso para aliviar el trabajo malsano, las ciudades sucias y el transporte que destroza los nervios.49 ¡Qué necesidad hay de preocuparse por un ambiente menos asesino cuando los médicos están equipados industrialmente para actuar como salvavidas!
Por último, la "muerte bajo asistencia obligatoria" fomenta la reaparición de las ilusiones más primitivas acerca de las causas de la muerte. Como hemos visto, los pueblos primitivos no mueren de su propia muerte, no llevan lo finito en sus huesos y están todavía cerca de la inmortalidad subjetiva de la bestia. Entre ellos, la muerte requiere siempre una explicación sobrenatural, alguien a quien culpar: la maldición de un enemigo, el hechizo de un mago, la rotura del hilo en manos de las Parcas, o Dios que envía a su ángel de la muerte. En la danza con su imagen en el espejo, la muerte europea surgió como acontecimiento independiente de la voluntad de otro, como fuerza inexorable de la naturaleza que todos tenían que afrontar solos. La inminencia de la muerte era un recordatorio agudo y constante de la fragilidad y delicadeza de la vida. A fines de la Edad Media, el descubrimiento de la "muerte natural" pasó a ser uno de los motivos principales de la lírica y del teatro europeos. Pero la misma inminencia de la muerte, una vez percibida como amenaza extrínseca procedente de la naturaleza, llegó a ser uno de los desafíos más importantes para el naciente ingeniero. Si el ingeniero civil había aprendido a manejar la tierra, y el pedagogo-hecho-educador a manejar el conocimiento, ¿por qué el biólogo-médico no había de manejar la muerte?50 Cuando el médico urdió interponerse entre la humanidad y la muerte, esta última perdió la inmediación y la intimidad que había ganado 400 años antes. La muerte, que había perdido rostro y forma, había perdido su dignidad.
El cambio en la relación médico-muerte puede ilustrarse bien siguiendo el tratamiento iconográfico de este tema.51 En la época de la Danza de la Muerte, el médico es raro; en el único dibujo que he localizado en que la muerte trata al médico como colega, aquélla ha tomado a un viejo con una mano, mientras en la otra lleva un vaso con orina y parece pedir al médico que confirme su diagnóstico. En la época de la Danza de la Muerte, el hombre esqueleto hace del médico el principal blanco de sus burlas. En el periodo anterior, mientras la muerte todavía llevaba algo de carne, le pide al médico que examine en su propia imagen en el espejo lo que sabe acerca de las entrañas del hombre. Más tarde, como esqueleto descarnado, se burla del médico por su importancia, hace bromas por sus honorarios o los desprecia, ofrece medicamentos tan nocivos como los que despacha el médico y trata a éste como a un mortal más introduciéndolo en la danza. La muerte barroca parece inmiscuirse constantemente en las actividades del médico, burlándose de éste cuando vende sus mercancías en una feria, interrumpiendo sus consultas, transformando sus frascos de medicamentos en relojes de arena o bien ocupando el lugar del médico en una visita al lazareto. En el siglo XVIII aparece un nuevo motivo: se burla del médico por sus diagnósticos pesimistas y la muerte parece solazarse abandonando a los enfermos que el médico ha condenado, y arrastrando al médico a la tumba mientras deja el paciente con vida. Hasta el siglo XIX, la muerte siempre está en tratos con el médico o con el enfermo, habitualmente tomando la iniciativa. Los contendientes se hallan en extremos opuestos del lecho del enfermo. Sólo después de haberse desarrollado considerablemente la enfermedad clínica y la muerte clínica encontramos los primeros dibujos en que el médico toma la iniciativa y se interpone entre su paciente y la muerte. Tenemos que esperar hasta pasada la Primera Guerra Mundial para ver médicos luchando con el esqueleto, arrancando a una joven de su abrazo y arrebatando la guadaña de la mano de la muerte. Alrededor de 1930 un hombre sonriente, vestido de blanco, se precipita contra un esqueleto sollozante y lo aplasta como mosca con dos volúmenes del Lexicon of Therapy de Marle. En otros dibujos, el médico levanta una mano y proscribe a la muerte al mismo tiempo que sostiene los brazos de una joven a quien la muerte sujeta de los pies. Max Klinger representa al médico cortando las plumas de un gigante alado. Otros muestran al médico encerrando al esqueleto en prisión o incluso pateando su huesudo trasero. Ahora es el médico en lugar del paciente el que lucha con la muerte. Como en las culturas primitivas, de nuevo puede culparse a alguien cuando triunfa la muerte. Ese alguien no es más una persona con rostro de brujo, un ancestro o un dios sino el enemigo en la reforma de una fuerza social.52
Actualmente, cuando se incluye la defensa contra la muerte de la seguridad social, el culpable acecha en el seno de la sociedad. El culpable puede ser el enemigo de clase que priva al trabajador de suficiente asistencia médica, el doctor que se niega a hacer una visita nocturna, la empresa multinacional que eleva el precio de los medicamentos, el gobierno capitalista o revisionista que ha perdido el control sobre sus curanderos o el administrador que contribuye a adiestrar médicos en la Universidad de Delhi y luego los vacía en Londres. Se está modernizando la tradicional cacería de brujas a la muerte de un jefe de tribu. Por cada muerte prematura o clínicamente innecesaria, puede encontrarse alguien o alguna entidad que irresponsablemente demoró o impidió una intervención médica.
Gran parte del progreso de la legislación social durante la primera mitad del siglo XX habría sido imposible sin el empleo revolucionario de esa imagen de la muerte industrialmente cincelada. No pudo haber surgido el apoyo necesario para agitar en favor de esa legislación ni haberse despertado sentimientos de culpa suficientemente fuertes para lograr su promulgación. Pero la demanda de una alimentación médica igual tendiente a una clase igual de muerte ha servido también para consolidar la dependencia de nuestros contemporáneos respecto de un sistema industrial en expansión sin límites.

LA MUERTE BAJO ASISTENCIA INTENSIVA

No podemos comprender plenamente la estructura profundamente arraigada de nuestra organización social a menos que veamos en ella un exorcismo, de múltiples caras, de todas las formas de muerte maligna. Nuestras principales instituciones constituyen un programa de defensa gigantesco que hace la guerra en nombre de la "humanidad" contra entidades y clases relacionadas con la muerte.53 Es una guerra total. En esta lucha se han alistado no sólo la medicina, sino también la asistencia social, el socorro internacional y los programas de desarrollo. Se han unido a la cruzada las burocracias ideológicas de todos los colores. La revolución, la represión e incluso las guerras civiles e internacionales se justifican a fin de derrotar a los dictadores o capitalistas a quienes puede culparse de la creación desenfrenada y la tolerancia de la enfermedad y la muerte.54
Curiosamente la muerte se convirtió en el enemigo que habría que derrotar precisamente en el momento en que apareció en escena la megamuerte. No sólo es nueva imagen de la muerte "innecesaria", sino también nuestra imagen del fin del mundo.55 La muerte, el fin de mi mundo, y el Apocalipsis, el fin de el mundo, están íntimamente relacionados; nuestra actitud hacia ambos ha sido sin duda profundamente afectada por la situación atómica. El Apocalipsis ha dejado de ser simplemente una conjetura mitológica y se ha convertido en una contingencia real. En lugar de deberse a la voluntad de Dios o a la culpa del hombre, o a las leyes de la naturaleza, Armagedón se ha convertido en una consecuencia posible de la decisión directa del hombre. Tanto las bombas de cobalto como las de hidrógeno crean la ilusión de un control sobre la muerte. Los rituales sociales medicalizados representan un aspecto del control social por medio de la guerra autofrustrante contra la muerte.
Malinowski56 ha sostenido que entre los pueblos primitivos la muerte amenaza la cohesión y por tanto la supervivencia de todo el grupo. Desencadena una explosión de temor y expresiones irracionales de defensa. La solidaridad del grupo se salva haciendo del acontecimiento natural un ritual social. La muerte de un miembro se transforma de ese modo en ocasiones para una celebración excepcional.
El dominio de la industria ha desbaratado y a menudo disuelto la mayor parte de los lazos más tradicionales de solidaridad. Los rituales impersonales de la Medicina Industrializada crean una falsa unidad de la humanidad. Relacionan a todos sus miembros con un modelo idéntico de muerte "deseable" proponiendo la muerte en el hospital como meta del desarrollo económico. El mito del progreso de todos los pueblos hacia la misma clase de muerte disminuye la sensación de culpa de parte de los "poseedores" transformando las repugnantes muertes de los "desposeídos" en el resultado del actual subdesarrollo, que debiera remediarse mediante una mayor expansión de las instituciones médicas.
Por supuesto, la muerte medicalizada57 tiene una función diferente en las sociedades altamente industrializadas y en los países principales rurales. Dentro de una sociedad industrial, la intervención médica en la vida diaria no cambia la imagen predominante de la salud y la muerte, sino más bien la atiende. Difunde la imagen de la muerte que tiene la élite medicalizada a las masas y la reproduce para las generaciones futuras. Pero cuando se aplica la "prevención de la muerte" fuera de un contexto cultural en el que los consumidores se preparan religiosamente para las muertes en el hospital, la expansión de la medicina basada en el hospital constituye inevitablemente una forma de intervención imperialista. Se impone una imagen sociopolítica de la muerte; se priva a la gente de su visión tradicional de lo que constituye la salud y la muerte. Se disuelve la imagen de sí misma que da cohesión a su cultura y los individuos atomizados pueden ser incorporados en una masa internacional de consumidores de salud altamente "socializados". La expectativa de la muerte medicalizada pesca al rico con ilimitados pagos de seguros y tienta al pobre con una dorada trampa mortal. Las contradicciones del individualismo burgués se corroboran por la incapacidad de la gente para morir con alguna posibilidad de adoptar una actitud realista frente a la muerte.58 El aduanero que custodiaba la frontera de Alto Volta con Malí me explicó la importancia de la muerte en relación con la salud. Le pregunté cómo podía entenderse entre sí la gente que vive a lo largo del Níger, no obstante que casi cada aldea tiene una lengua diferente. Para él esto no tenía nada que ver con el idioma: "Si la gente corta el prepucio de sus hijos como lo hacemos nosotros y muere nuestra muerte, nos podemos entender bien."
En muchos pueblos de México he visto lo que ocurre cuando llega el Seguro Social. Durante una generación la gente continúa con sus creencias tradicionales; saben cómo afrontar la muerte, el morir y el duelo.59 La nueva enfermera y el médico, creyendo que saben más, les hablan acerca de todo un Panteón de malignas muertes clínicas, cada una de las cuales puede suprimirse por un precio. En lugar de modernizar las prácticas populares de autoasistencia, predican el ideal de la muerte en el hospital. Con sus servicios inducen a los campesinos a buscar interminablemente la buena muerte que se describe internacionalmente, búsqueda que los hará consumidores para siempre.
Como todos los demás principales rituales de la sociedad industrial, la medicina adopta en la práctica la forma de un juego. La función principal del médico pasa a ser la de un árbitro. Es el agente o representante del cuerpo social, que tiene el deber de asegurar que todos jueguen conforme a las reglas.60 Por supuesto, las reglas prohiben abandonar el juego y morir de cualquier manera que no haya sido especificada por el árbitro. La muerte ya no ocurre sino como profecía del hechicero que se realiza por sí misma.61
Mediante la medicalización de la muerte, la asistencia a la salud se ha convertido en una religión monolítica mundial62 cuyos dogmas se enseñan en escuelas obligatorias y cuyas normas éticas se aplican a una reestructuración burocrática del ambiente: la sexualidad pasó a ser un tema del programa y en obsequio de la higiene se prohibe que dos usen la misma cuchara. La lucha contra la muerte, que domina el estilo de vida de los ricos, se traduce por los organismos de desarrollo en una serie de reglas mediante las cuales se obligará a los pobres de la tierra a portarse bien.
Sólo una cultura desarrollada en sociedades altamente industrializadas pudo haber provocado la comercialización de la imagen de la muerte que acabo de describir. En su forma extrema, la "muerte natural" es actualmente ese punto en que el organismo humano rechaza todo nuevo insumo de tratamiento. La gente muere63 cuando el electroencefalograma indica que sus ondas cerebrales se han aplanado: no lanzan un último suspiro ni mueren porque se para su corazón. La muerte aprobada socialmente ocurre cuando el hombre se ha vuelto inútil no sólo como productor, sino también como consumidor. Es el punto en que un consumidor, adiestrado a alto costo, debe finalmente ser cancelado como pérdida total. La muerte ha llegado a ser la forma última de resistencia del consumidor.64
Tradicionalmente, la persona mejor protegida contra la muerte fue aquel a quien la sociedad había condenado a morir. La sociedad consideraba una amenaza que el hombre que estaba en capilla pudiera usar su corbata para colgarse. Era un desafío a la autoridad que el condenado se quitara la vida antes de la hora fijada. Actualmente, el hombre mejor protegido para que no pueda montar el escenario de su propia muerte es la persona enferma en estado crítico. La sociedad, actuando mediante el sistema médico, decide cuándo y después de qué indignidades y mutilaciones él morirá.65 La medicalización de la sociedad ha traído consigo el fin de la época de la muerte natural. El hombre occidental ha perdido el derecho de presidir su acto de morir. La salud, o sea el poder autónomo de afrontar la adversidad, ha sido expropiada hasta el último suspiro. La muerte técnica ha ganado su victoria sobre el acto de morir.66 La muerte mecánica ha vencido y destruido a todas las demás muertes.