La medicina institucionalizada ha llegado a ser una grave amenaza para la salud. El impacto del control profesional sobre la medicina, que inhabilita a la gente, ha alcanzado las proporciones de una epidemia. Yatrogénesis, el nombre de esta nueva plaga, viene de iatros, el término griego para "médico", y de genesis, que significa "origen". La discusión de la enfermedad del progreso médico ha cobrado importancia en las conferencias médicas, los investigadores se concentran en los poderes enfermantes de la diagnosis y la terapia, y los informes sobre el paradójico daño causado por curas contra enfermedad ocupan cada vez mayor espacio en los prontuarios médicos. Las profesiones de la salud se encuentran al filo de una campaña de limpieza sin precedentes. "Clubes de Cos", bautizados en honor de la Isla griega de Doctores, han brotado aquí y allá, reuniendo médicos, droguistas glorificados y sus patrocinadores industriales del mismo modo como el Club de Roma congregó a "analistas" bajo la égida de Ford, Fiat y Volkswagen. Los proveedores de servicios médicos siguen el ejemplo de sus colegas de otros campos al amarrar al palo de "límites al crecimiento" la zanahoria de "siempre más" vehículos y terapias. Los límites a la asistencia profesional a la salud son un tema político que crece con rapidez. A qué intereses servirán dichos límites dependerá en gran parte de quién tome la iniciativa de formular que son necesarios: gente organizada para una acción política que desafíe el poder profesional cimentado en el status quo, o las profesiones de la salud decididas a expandir más aún su monopolio.
El público ha sido prevenido ante la incertidumbre y la perplejidad de los mejores entre sus cuidadores higiénicos. Los periódicos están llenos de informes sobre las manipulaciones volteface de los líderes médicos: los pioneros de los ayer llamados "progresos" advierten a aus pacientes contra los peligros de las curas milagrosas que ellos mismos acaban de inventar. Los políticos que propusieron emular los modelos ruso, sueco y inglés de medicina socializada se apenan de que sucesos recientes muestren la alta eficacia de estos sistemas en producir las mismas curas y atenciones patógenas -es decir, enfermantes- que produce la medicina capitalista, aunque con un acceso menos equitativo. Sobre nosotros se cierne una crisis de confianza en la medicina moderna. Limitarse sólo a insistir en esto sería contribuir aún más a una profecía que se cumple sola, y posiblemente al pánico.
Este libro argumenta que el pánico se halla fuera de lugar. La meditada discusión pública de la pandemia yatrogéncia, partiendo de la insistencia en desmistificación de todos los asuntos médicos, no será peligrosa para la comunidad. De hecho, lo peligroso es un público pasivo que ha llegado a confiar en limpiezas médicas superficiales. La crisis de la medicina podría permitir al lego reclamar en forma efectiva su propio control sobre la percepción, clasificación y toma de decisiones médicas. La laicización del templo de Esculapio podría llevar a deslegitimizar los dogmas religiosos de la medicina moderna a los que las sociedades industriales, de izquierda a derecha, se adhieren ahora.
Mi argumento es que el lego y no el médico tiene la perspectiva potencial y el poder efectivo para detener la actual epidemia yatrogénica. Este libo ofrece al lector lego un marco conceptual dentro del cual determinar el lado turbio del progreso contra sus beneficios más publicitados. Utiliza la valoración social del progreso económico según un modelo que he detallado en otro sitio1 y he aplicado anteriormente a la educación2 y al transporte,3 y que ahora aplico a la crítica del monopolio profesional y del cientificismo en el cuidado de la salud que prevalecen en todas las naciones organizadas para altos niveles de industrialización. A mi parecer: el saneamiento de la medicina es parte intrínseca de la inversión socioeconómica de la que trata la Parte IV de este libro.
Las notas de pie de página reflejan la naturaleza de este texto. Asevero el derecho de romper el monopolio que la academia ha ejercido sobre toda la letra chica al final de página. Algunas notas documentan la información que he utilizado para elaborar y verificar mi preconcebido paradigma de límite óptimo para el cuidado de la salud; perspectiva que no ocupaba necesariamente un lugar en la mente de la persona que reunió los datos correspondientes. A veces, sólo cito mi fuente como el relato de un testigo ocular ofrecido incidentalmente por el autor experto, y al mismo tiempo a la vez rehúso aceptar lo que éste dice como un testimonio experto, sobre la base de que lo conocido sólo de oídas no debería afectar las decisiones públicas pertinentes.
Muchas notas más otorgan al lector el tipo de guía bibliográfica que yo habría apreciado cuando empecé, como un intruso, a sumergirme en el tema de la asistencia a la salud y traté de adquirir competencia en la evaluación política de la eficacia de la medicina. Estas notas remiten a herramientas de biblioteca y obras de referencia que he aprendido a apreciar en años de exploración solitaria. También enlistan lecturas, desde monografías técnicas hasta novelas, que me han sido de utilidad.
Finalmente, he usado las notas para tratar mis propias sugerencias y planteamientos, parentéticos suplementarios y tangenciales, que dejados en el texto principal habrían distraído al lector. El lego en medicina, para quien está escrito este libro, tendrá que adquirir por sí mismo la competencia para evaluar el impacto de la medicina en la asistencia a la salud. Entre todos nuestros expertos contemporáneos, los médicos son aquellos cuya preparación los ha llevado al más alto grado de incompetencia especializada para esta empresa urgentemente necesaria.
La cura de la enfermedad yatrogénica que abarca a toda la sociedad es una labor política, no profesional. Debe basarse en un consenso popular acerca del equilibrio entre la libertad civil de curar y el derecho civil a una asistencia equitativa de la salud. Durante las últimas generaciones el monopolio médico sobre al asistencia a la salud se ha expandido sin freno y ha coartado nuestra libertad con respecto a nuestro propio cuerpo. La sociedad ha transferido a los médicos el derecho exclusivo de determinar qué constituye la enfermedad, quién está enfermo o podría enfermarse, y qué cosa se hará a estas personas. La desviación es ahora "legítima" sólo cuando merece y en última instancia justifica la interpretación e intervención médicas. El compromiso social de proveer a todos los ciudadanos de las producciones casi ilimitadas del sistema médico amenaza con destruir las condiciones ambientales y culturales necesarias para que la gente viva una vida autónoma saludable. Esta tendencia debe reconocerse y eventualmente invertirse.
Los límites a la medicina han de ser algo distinto de la autolimitación profesional. Demostraré que la insistencia del gremio médico sobre su propia idoneidad para curar a la misma medicina se basa en una ilusión. El poder profesional es el resultado de la delegación política de la autoridad autónoma a las ocupaciones de la salud, realizada durante nuestro siglo por otros sectores de la burguesía universitaria. Dicho poder no puede ser ahora revocado por aquellos que lo concedieron, sólo puede deslegitimizarlo el acuerdo popular sobre su malignidad. La automedicación del sistema médico no puede sino fracasar. Si el público, empavorecido por revelaciones sangrientas, se viera conminado a conceder más apoyo a un aumento de control experto sobre expertos en la producción de la asistencia a la salud, esto sólo intensificaría la asistencia enfermante. Se debe entender que lo que ha transformado la asistencia a la salud en una empresa productora de enfermedades es la propia intensidad de una dedicación ingenieril que ha reducido la sobrevivencia humana, de un buen desempeño del organismo, al resultado de una manipulación técnica.
"Salud" es, después de todo, una palabra cotidiana que se usa para designar la intensidad con que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus condiciones ambientales. En el Homo sapiens, "saludable" es un adjetivo que califica acciones éticas y políticas. Al menos en parte, la salud de una población depende de la forma en que las acciones políticas condicionan el medio y crean aquellas circunstancias que favorecen la confianza en sí, la autonomía y la dignidad para todos, especialmente los débiles. En consecuencia, los niveles de salud serán óptimos cuando el ambiente favorezca una capacidad de enfrentamiento, autónoma, personal y responsable. Los niveles de salud sólo pueden declinar cuando la sobrevivencia llega a depender más allá de cierto punto de la regulación heterónoma (dirigida por otros) de la homeostasis del organismo. Más allá de un nivel crítico de intensidad, la asistencia institucionalizada a la salud -no importa que adopte la forma de cura, prevención, o ingeniería ambiental- equivale a la negación sistemática de la salud.
La amenaza que la medicina actual representa para la salud de las poblaciones es análoga a la amenaza que el volumen y la intensidad del tráfico representan para la movilidad, la amenaza que la educación y los medios masivos de comunicación representan para el aprendizaje, y la amenaza que la urbanización representa para la habilidad de construir una morada. En cada caso una gran empresa institucional ha resultado contraproducente. La aceleración del tráfico, consumidora de tiempo; las comunicaciones ruidosas y confusas; la educación que entrena cada vez más gente para niveles de competencia técnica y formas especializadas de incompetencia general cada vez más altos: todos éstos son fenómenos paralelos a la producción de la enfermedad yatrogéncia por parte de a medicina. En cada caso un gran sector institucional ha apartado a la sociedad del propósito específico para el cual dicho sector fue creado y técnicamente instrumentado.
La yatrogénesis no puede entenderse a menos que se vea como la manifestación específicamente médica de la contraproductividad específica. La contraproductividad específica o paradójica es un indicador social negativo de una diseconomía que permanece encerrada en el sistema que la produce. Es una medida de la confusión entregada por los medios noticiosos, la incompetencia fomentada por los educadores, o la pérdida de tiempo representada por un coche más potente. La contraproductividad específica es un efecto secundario no deseado del crecimiento de la producción institucional inherente al sistema mismo que originó el valor específico. Es una medida social de la frustración objetiva. Este estudio de la medicina patógena se emprendió con el fin de ilustrar en el campo de la asistencia a la salud los diversos aspectos de la contraproductividad que pueden observarse en todos los sectores principales de la sociedad industrial en su estadio presente. Un análisis similar podría emprenderse en otros campos de la producción industrial, pero la urgencia es particularmente grande en el campo de la medicina, una profesión de servicio tradicionalmente reverenciada y autogratificante.
La yatrogénesis estructural afecta ya todas las relaciones sociales. Es el resultado de la colonización internalizada de la libertad a través de la afluencia. En los países ricos la colonización médica ha alcanzado proporciones morbosas; los países pobres siguen rápidamente los mismos pasos. (La sirena de una sola ambulancia puede destruir actitudes samaritanas en todo un pueblo.) Este proceso, que llamaré la "medicalización de la vida", merece una atención política articulada. La medicina podría ser un blanco principal para la acción política que se propone una inversión de la sociedad industrial. Sólo la gente que ha recobrado la capacidad de proporcionarse asistencia mutua y ha aprendido a combinarla con la destreza en el uso de la tecnología contemporánea, podrá también limitar el modo industrial de producción en otras áreas de importancia.
Al rebasar sus límites críticos, un sistema de asistencia a la salud basado en médicos y otros profesionales resulta patógeno por tres motivos: inevitablemente produce daños clínicos que superan sus posibles beneficios; no puede sino resaltar, en el acto mismo de oscurecerlas, las condiciones políticas que hacen insalubre la sociedad; y tiende a mistificar y a expropiar el poder del individuo para sanarse a sí mismo y modelar su ambiente. Los sistemas médico y paramédico sobre la metodología y la tecnología de la higiene son un notorio ejemplo del mal uso político que se hace de los avances médicos para fortalecer el crecimiento industrial más bien que el personal. Tal medicina es sólo un ardid para convencer a quienes se sienten hartos y cansados de la sociedad, de que son ellos los enfermos e impotentes que necesitan de una reparación técnica. Examinaré estos tres planos de acción médica patógena en las tres primeras partes de este libro.
En el primer capítulo se hará el balance del progreso en tecnología médica. Muchas personas desconfían ya de los médicos, de los hospitales y de la industria farmacéutica, y sólo necesitan datos que fundamenten sus temores. Ya los médicos juzgan necesario robustecer su credibilidad pidiendo que se prohiban formalmente muchos tratamientos comunes hoy en día. Las restricciones al ejercicio médico que los profesionales han llegado a considerar obligatorias son a menudo tan radicales que resultan inaceptables para la mayoría de los políticos. La ineficacia de la medicina costosa y de alto riesgo es un hecho ya ampliamente discutido que tomo como punto de partida, no como un asunto clave en el que quiera detenerme.
En la segunda parte describo aquellos aspectos de la organización social de la medicina que niegan directamente la salud, y en la tercera el impacto incapacitador de la ideología médica sobre la energía personal: en tres capítulos distintos describo la forma en que el dolor, la invalidez y la muerte dejan de ser un reto personal para convertirse en un problema técnico.
En la cuarta parte interpreto la medicina negadora de la salud como típica de la contraproductividad de la civilización sobreindustrializada y analizo cinco tipos de respuesta política que constituyen remedios tácticamente útiles y, todos, estratégicamente fútiles. Discierno entre dos modos por los cuales la persona se relaciona con su ambiente y se adapta a éste: el modo de enfrentamiento autónomo (es decir autogobernando) y el modo de mantenimiento y manejo heterónomo (es decir administrado). Concluyo demostrando que sólo un programa político encaminado a limitar el manejo profesional de la salud hará capaces a los hombres de recuperar sus poderes para prestar atención a la salud, y que tal programa es parte integral de una crítica y una restricción de amplio alcance del modo industrial de producción.