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PARTE II. YATROGÉNESIS
SOCIAL
1 Judith P. Swazey y Renée Fox, "The Clinical Moratorium: A Case Study of Mitral Valve Surgery", en Paul A. Freund, comp. Experimentation with Human Subjects, Nueva York, Braziller, 1970, pp. 315-57. 2 Francisco Goya, en Los Caprichos, la serie de grabados de 1786, muestra a un hombre dormido en su escritorio con la cabeza sobre los brazos cruzados, mientras monstruos lo rodean. La inscripción en el escritorio dice "El sueño de la razón produce monstruos". René Dubos usa este cuadro como frontispicio de su libro The Mirage of Health (ver cap. anterior, nota 3, p. 21). La imagen ilustra su tesis, que yo intento desarrollar en el presente libro. 3 Morton Mintz, The Pill: An Alarming Report, Boston, Beacon Press, 1970. Modelo para un estudio de la medicina por un reportero periodístico que sabe combinar estudios en medicina con información significativa que ha sido pasada por alto, reprimida o velada en la literatura médica. 4 Francis D. Moore, "The Therapeutic Innovation: Ethical Boundaries in the Initial Clinical Trials of New Drugs and Surgical Procedures", en Freund, comp., Experimentation with Human Subjects, pp. 358-78. 5 Un ejemplo de la necesidad de este control externo sobre el progreso profesional podría ser útil, Peter R. Breggin, "The Return of Lobotomy and Psychosurgery", U.S. Government, Washington, Congressional Record 118 (24 de febrero de 1972), pp. 567-77, presenta una reseña realmente estremecedora de la vasta literatura sobre el actual resurgimiento de la lobotomía en los Estados Unidos y en el resto del mundo. La primera ola se dirigió sobre todo (2/3) a pacientes femeninas de hospitales de gobierno y cobró 50000 personas tan sólo en los Estados Unidos antes de 1964. Se dispone de nuevos métodos para destruir partes del cerebro por medio de ondas ultrasónicas, coagulación eléctrica e implantación de semillas de radio. La técnica se promueve para tranquilizar a los ancianos con el fin de hacer menos costosa su institucionalización; para controlar niños hiperactivos, y para reducir fantasías eróticas y la tendencia a los juegos de azar. 6 Cada sociedad tiene su "nosología" -o clasificación de enfermedades- característica. El alcance de las condiciones clasificadas como enfermedad, y el número y las especies de enfermedades enlistadas, cambian con la historia. La nosología oficial o médica reconocida en una sociedad puede estar desajustada en un alto grado con respecto a la percepción de la enfermedad compartida por una o varias clases de la sociedad. Véase Michel Foucault, The Birth of the Clinic, trad. A.M. Sheridan Smith, Nueva York, Pantheon, 1973. Versión española, El nacimiento de la clínica, México, siglo XXI. En nuestra sociedad la nosología se halla casi totalmente medicalizada; la salud enferma que no ha recibido etiqueta del médico se desecha como fingimiento o ilusión. Mientras se trate la enfermedad yatrogénica como una pequeña categoría dentro de la nosología establecida, no se podrá apreciar su contribución al volumen total de enfermedades reconocidas. Zola, Irving Kenneth, "Medicine as an Institution of Social Control", The Sociological Review, Vol. 20, No. 4 (nueva serie), noviembre, 1972, p. 487-509. "El tema de este ensayo es que la medicina se está transformando en una de las principales instituciones de control social, afectando, si es que no incorporando, las instituciones más tradicionales de la religión y el derecho. Se está transformando en el nuevo depositario de la verdad, el lugar donde se emiten juicios absolutos y a menudo definitivos, de parte de expertos supuestamente neutrales desde un punto de vista moral y objetivo... En el nombre de la salud." Este ensayo llegó tarde a mis manos, y no tuve ocasión de indicar que lo que yo denomino "medicalización" de la sociedad con el sentido que se le da en este libro, se ha aplicado al mismo fenómeno en este ensayo brillante y denso. 7 Uso el término "intensidad" para designar un aumento que puede marcarse por medio de números pero no medirse directamente. El miedo que paraliza no es en modo alguno superior a un miedo menor que impulsa a la huida. Fernand Renoitre, Eléments de critique des sciences et de cosmologie, curso publicado por el Institut Supérieur de Philosophie, Louvain, 1947, pp. 129-130. 8 Para un análisis más sistemático del término "monopolio radical" según se aplica a las instituciones profesionales, véase Iván Illich, La convivencialidad, Barcelona, Barral, 1974, cap. 3, sec. 2, pp. 74-81. 9 Un ejemplo: Más o menos hasta 1969, las tabletas de penicilina G podían adquirirse a un precio muy bajo en las farmacias mexicanas bajo su nombre genérico. Desde entonces han desaparecido del mercado. La Farmacopea Mexicana no registra ninguna penicilina G pura para uso oral, ni siquiera en preparaciones de marca registrada. Sólo pueden adquirirse preparaciones compuestas considerablemente más costosas. 10 John Blake, comp., Safeguarding the Public: Historical Aspects of Medical Drug Control, Papers from a Conference Sponsored by the National Library of Medicine Baltimore, Johns Hopkins, 1970. Sobre el proceso por el cual la profesión médica desarrolló su auto-imagen de cuidadora benévola, ver L. Edelstein, The Hippocratic Oath, Baltimore, Johns Hopkins, 1943. 11 Para la distinción clásica entre valor de cambio y valor de uso consultar Karl Marx, El Capital, México, FCE, 1972 vol. 1, cap. 1, especialmente sec. 4. 12 Michel Bosquet, "Quand la médecine rend malade: La terrible accusation d'un groupe d'experts", Le Nouvel Observateur, no. 519, 1974, pp. 84-118, y no. 520, 1974, pp. 90-130. Este artículo muestra cómo la yatrogénesis social es fundamentalmente el resultado de la función de coartada ejercida por el monopolio médico sobre el papel de enfermo. Drucker, Ernest, y Sidel, Victor, "The Communicable Disease Model of Heroin Addiction: A Critique", presentado originalmente en el Annual Meeting of the American Public Health Assoc., noviembre de 1973; revisado para publicación en septiembre de 1974, American Journal Drug and Alcohol Abuse, Vol. 1, No. 3, 1974, pp. 301-311. Muestra cómo se usa la epidemiología en nuestra sociedad para justificar muchas formas de corrupción "enfermizante" para "caer" sobre pequeños grupos de víctimas en estas condiciones. 13 Paul Ramsey, Fabricated Man: The Ethics of Genetic Control, New Haven, Connecticut, Yale University Press, 1970, arguye que hay cosas que podemos hacer y que no deberían hacerse. Excluir estas cosas es una condición necesaria para salvaguardar al hombre del envilecimiento total por el control técnico. Ramsey llega a esta conclusión sobre tipos específicos de técnicas médicas. Yo presento el mismo argumento, pero con respecto a la intensidad global de la empresa médica. 14 P.M. Brunetti, "Health in Ecological Perspective", Acta Psychiatrica Scandinavia 49, fasc. 4, 1973, pp. 393-404. Brunetti argumenta que la concentración del poder y la dependencia con respecto a la energía extrametabólica pueden hacer el medio vital inhabitable para los seres cuya integración depende del ejercicio de su autonomía. La medicina se utiliza para racionalizar esta transferencia. 15 Renée Fox, "Illness", en International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 7, p. 90-6. Una excelente introducción a la evolución de este concepto. 16 Talcott Parsons, The Social System, Nueva York, Free Press, 1951, pp. 428 y sigs., contiene la formulación clásica del papel de enfermo. Miriam Siegler y Humphrey Osmond, Models of Madness, Models of Medicine, Nueva York, Macmillan, próximo a publicarse, comparan diversos modelos para la desviación inhabilitante y piden, por razones políticas, la expansión relativa del papel parsoniano de enfermo basándose en que crea por sí solo un derecho al tratamiento. Para la petición contraria véase el libro en preparación aún sin título, de Niels Christie sobre la contraproductividad de la terapéutica. (Para obtener el manuscrito escribir a Niels Christie, Facultad de Leyes y Jurisprudencia, Universidad de Oslo). 17 Forrest E. Clements, "Primitive Concepts of Disease", University of California Publications in American Archaeology and Ethnology 32, no. 2, 1932, pp. 185-252. Las etiologías comunes corresponden a cuatro categorías principales: (1) brujería, (2) violación de tabú, (3) intrusión de un objeto extraño, (4) pérdida del alma. 18 Eliot Freidson, "Disability as Deviance", en M.B. Sussman, comp., Sociology and Rehabilitation, Washington: American Sociological Association, 1966, pp. 71-99. El diagnóstico profesional tiende simplemente a dar validez a las percepciones legas del valor atribuido a ciertos individuos. 19 Harold Garfinkel, "Conditions
of Successful Degradation Ceremonies", American Journal
of Sociology 61, marzo 1956, pp. 420-44. En nuestra sociedad
las ceremonias públicas de degradación fuera de
los juzgados son más bien escasas. Pero la medicina, incluso
hoy día, impone la evaluación pública a
características consideradas tan esenciales como el autocontrol
o la sexualidad. 21 Sobre el doble significado de este término desde los textos arcaicos hasta el corpus hipocrático, ver Walter Artelt, Studien zur Geschichte der Begriffe "Heilmittel" und "Gift": Urzeit-Homer-Corpus Hippocraticum, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1968. John D. Gimlette, Malay Poisons and Charm Cures, Kuala Lumpur, Oxford University Press, 1971; John D. Gimlette y H.W. Thompson, A Dictionary of Malay Medicine, Kuala Lumpur, Oxford University Press, 1971: ambos volúmenes forman una introducción fascinante a la misma ambigüedad en un mundo enteramente distinto. 22 Judith Lorber, "Deviance as Performance: The Case of Illness", en Eliot Freidson y Judith Lorber, comps., Medical Men and Their Work, Chicago, Aldine, 1972, pp. 414-23. Discute los intentos de la persona desviada por producir una impresión que ella espera que conducirá a la imposición de cierta etiqueta más que otra. 23 Thomas S. Szasz, "The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L'Homme Douloureux", en A. Soulairac, J. Cahn y J. Charpentier, comps., Pain, Proceedings of the International Symposium Organized by the Laboratory of Psychophysiology, Faculty of Sciences, Paris, April 11-13, 1967, Nueva York, Academic Press, 1968, pp. 93-113. 24 Mark G. Field, "Structured Strain in the Role of the Soviet Physician", American Journal of Sociology 58, 1953, pp. 493-502. Describe una situación en la que el gobierno racionó los pases médicos que tenían gran demanda entre los obreros sobrecargados de trabajo. Los médicos se vieron forzados a reajustar la definición de enfermedad para equilibrar el interés de los obreros frente a las exigencias del proceso de producción. Thomas S. Szasz "Malingering: Diagnosis or Social Condemnation?" en Freidson y Lorber, comps., Medical Men and Their Work, pp. 353-68. 25 Edwin S. Shneidman, "Orientation Towards Death: A Vital Aspect of the Study of Lives", en Robert W. White, comp., The Study of Lives: Essays on Personality in Honor of A. Murray, Nueva York, Atherton, 1963. Para la clasificación de la muerte con intención y su legitimidad y para más literatura sobre el tema, ver Gregory Zilboorg, "Suicide Among Civilized and Primitive Races", American Journal of Psychiatry 92, mayo 1936, pp. 1347-69. 26 Los farmacéuticos, por ejemplo, no serán condenados por envenenar a sus clientes. Ver Earl R. Quinney, "Occupational Structure and Criminal Behavior: Prescription Violation by Retail Pharmacists", Social Problems 11, 1963, pp. 179-85. 27 Howard S. Becker, Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance, Nueva York, Free Press, 1963. Clarifica las conexiones entre la orientación terapéutica de una ocupación o profesión y el "empresarismo". 28 Joseph R. Gusfield, "Social Structure and Moral Reform: A Study of the Woman's Christian Temperance Union", American Journal of Sociology 61, noviembre 1955, pp. 221-32. Los cruzados morales siempre se obsesionan con mejorar a aquellos a quienes pretenden beneficiar. 29 Frank Tannenbaum, Crime and the Community, Nueva York, Columbia University Press, 1938. 30 Wilbert Moore y Gerard W. Rosenblum, The Professions: Roles and Rules, Nueva York, Russell Sage, 1970. Ver especialmente el cap. 3, de esta abarcadora guía a la literatura sobre el tema. "The professionalization of Occupations". 31 William J. Goode, "Encroachment, Charlatanism, and the Emerging Professions: Psychology, Medicine, and Sociology", American Sociological Review 25, diciembre de 1960, pp. 902-14. 32 Ver Miriam Siegler y Humphrey Osmond, "Aesculapian Authority", Hastings Center Studies 1, no. 2, 1973, pp. 41-52. 33 Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Nueva York, Dood, Mead, 1971, pp. 208 y sigs. 34 June Goodfield, "Reflections on the Hippocratic Oaths", Hastings Center Studies 1, no. 2, 1973, pp. 79-92. 35 La ley ha tenido poca experiencia con el problema de seleccionar a un individuo para que viva y con ello condenar a otros a morir. Se ha encontrado culpables de homicidio a marineros que, en un bote salvavidas que hacía agua, ayudaron a arrojar al mar a 14 de 41 pasajeros (U.S. vs Holmes, 1842). Hasta ahora el silencio del poder judicial de los Estados Unidos, combinado con el silencio de la legislatura, parece implicar una preferencia por dejar las decisiones que impliquen selección para la sobrevivencia a procesos no sujetos al análisis legal. Pero hay demandas crecientes de crear una norma legal que proteja a los individuos que buscan un tratamiento que se dice que prolonga la vida, contra los prejuicios y las arbitrariedades de los profesionistas. Véase más adelante, nota 206, p. 140. 36 Seymour E. Harris, The Economics of American Medicine, Nueva York, MacMillan, 1964. Una detallada reseña del costo de servicios, medicamentos, diversos niveles de mano de obra, y hospitales posee valor histórico con respeto al período entre 1946 y 1961, durante el cual los costos de la asistencia a la salud subieron en un 380%. 37 Robert W. Hetherington, Carl E. Hopkins y Milton I. Romer, Health Insurance Plans: Promise and Performance, Nueva York, Wiley, 1975. Los Estados Unidos se hallan dominados por una galaxia de planes para la salud, autónomos y a menudo competitivos, que a veces son comerciales, a veces patrocinados por los abastecedores, y a veces organizados siguiendo la línea de la práctica de grupo. Para la mayoría de los ciudadanos, todo esto se suple con cierta protección a través de los seguros nacionales de salud. Esta evaluación de las reacciones de los clientes a las diversas posibilidades muestra cuán poco difieren éstas en realidad. 38 Martin S. Feldstein, The Rise Cost of Hospital Care, Washington, D.C., Information Resources, 1971. La asistencia en hospitales ha superado con mucho el alza en los honorarios médicos. El costo general de la asistencia médica ha subido con mayor rapidez que el costo medio de todos los bienes y servicios en el índice de precios al consumidor. Los costos de prescripción y de medicamentos son los que menos han subido. 39 CREDOC (Centre de recherches et de documentation sur la consommation), Evolution de la structure des soins médicaux, 1959-1972, París, 1973. 40 "Krankheitskosten: 'Die Bombe tickt'; Das westdeutsche Gesundheitswesen", 1. "Der Kampf um die Kassen-Milliarden"; 2. "Die Phalanx der niedergelassenen Ärzte", Der Spiegel, no. 19, 1975, pp. 54-66; no. 20, 1975, pp. 126-42. 41 Una excelente introducción general a la explosión de costos en la asistencia a la salud es R. Maxwell, Health Care: The Proving Dilemma; Needs v. Resources in Western Europe, the U.S., and the U.S.S.R., Nueva York, McKinsey An Co., 1974. Ian Douglas-Wilson y Gordon McLachlan, comps., Health Service Projects: An International Survey, Boston, Little, Brown, 1973. Esta comparación internacional muestra "la extrema heterogeneidad en la organización e ideología" de diferentes sistemas. En todas partes "la racionalización es motivada, no por políticas de derecha o de izquierda, sino por la simple necesidad de asegurar un uso más eficaz de recursos escasos y costosos". Ningún país puede sostener indefinidamente aumentos no controlados en los fondos destinados al tratamiento de la enfermedad. 42 Louise Russell y otros, Federal Health Spending, 1969-74, Washington, D.C.; Center for Health Policy Studies, National Planning Association, 1974. Para comparar véase, B. Able Smith, An International Study of Health Expenditures and Its Relevance for Health Planning, Public Health Paper no. 32, Ginebra, World Health Organization, 1967. Basado en un cuestionario a los ministerios, este trabajo reemplaza a otro anterior del mismo autor, Paying for Health Services, y proporciona datos para el estudio de tendencias. Herbert E. Klarman, The Economics of Health, Nueva York, Columbia University Press, 1965, presenta un análisis cualitativo de la demanda, abastecimiento y organización en los Estados Unidos, con una amplia guía bibliográfica. 43 John Bryant, Health and the Developing World, Ithaca, NY., Cornell University Press, 1969. Una imagen de la asistencia a la salud en los países que reciben ayuda internacional. 44 Para documentación reunida por administradores profesionales, ver Bruce Balfe y otros, Resource Material on the Socio-economic and Business Aspects of Medicine, Chicago, Center for Health Services R and D, American Medical Association, 1971. Para orientación sobre materiales actuales, sobre todo estadunidenses acerca de economía médica, desde informes de investigación hasta artículos en la revista Time, ver American Medical Association, Medical Socioeconomic Research Sources, 12 números por año desde 1970. 45 Feldstein, Rising Cost of Hospital Care. 46 John H. Knowles, "The Hospital", Scientific American 229, septiembre 1973, pp. 128-137. Contiene diagramas y gráficas relativos a la evolución de los gastos de hospital. 47 Martin S. Feldstein, "Hospital Cost Inflation: Study of Nonprofit Price Dynamics", American Economic Review 61, diciembre 1971, pp. 853-76. Para una predicción complemetaria de un aumento ulterior en la medicina a base de capital intensivo ver Dale L. Hiestand, "Research into Manpower for Health Services", Milbank Memorial Fund Quarter 44, octubre 1966, pp. 146-81. 48 Robert Rushmer, Medical Engineering: Projections for Health Care Delivery, Nueva York, Academic Press, 1972, p. 115. 49 Victor R. Fuchs, Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice, Nueva York Basic Books, 1974, p. 15. 50 W.H. Forbes, "Longevity and Medical Costs", New England Journal of Medicine 277, 1967, pp. 71-8. La longevidad se mide como "promedio de tiempo de vida restante". Ha permanecido casi constante entre 1947 y 1965, pero la tasa en los Estados Unidos, comparada con la de otros países industrializados, descendió notablemente para los hombres y ligeramente para las mujeres. "Ya no existe (en 30 países estudiados) ninguna relación significativa entre el dinero gastado en la salud y la longevidad de la población." Ver también P. Longone, "Mortalité et morbidité", Population et Société, no. 43, enero 1972. 51 Victor Cohen, "More Hospitals to Fill: Abuses Grow", Technology Review, octubre-noviembre 1973, pp. 14-16. 52 Robert F. Rushmer, Medical Engineering: Projections for Health Care Delivery, Nueva York, Academic Press, 1972, expresa la esperanza de que el próximo aumento en financiamiento federal cree un nuevo mercado de refacciones, desde realzadores del seno hasta corazones artificiales. 53 Feldstein, Rising Costs of Hospital Care. 54 William A. Glaser, Paying the Doctor: Systems of Remuneration and Their Effects, Baltimore, Johns Hopkins, 1970. Consulte este análisis comparativo, que abarca todo el país, para el impacto de diversos métodos de pago sobre la carestía del médico. 55 John y Sylvia Jewkes, Value for Money in Medicine, Oxford, Blackwell, 1963, pp. 30-7, argumentan: "Podría ser que, a medida que el electorado gane en sofisticación, se dará cuenta que de hecho tiene que pagar por servicios gratuitos"; también que la prevención relativamente barata a través de hábitos cotidianos más saludables resulta más eficaz que la compra de reparaciones. 56 Fuchs, en Who Shall Live?, cap. 3, aboga por certificados a instituciones como sustituto al otorgamiento de certificados a individuos. Bajo tal sistema, las instituciones de asistencia médica recibirían certificados del estado y tendrían libertad para contratar y usar el personal que cada una considerase adecuado. Este sistema distribuiría con mayor eficacia los recursos y proporcionaría mayor movilidad vertical en los empleos. Pero se debilitaría el control del médico sobre la asistencia producida y distribuida por otras personas. 57 Para una bibliografía sobre la medicina socializada en Gran Bertaña, consulte Freidson, Profession of Medicine, p. 34, n. 9. 58 Michael H. Cooper, Rationing Health Care, Londres, Halsted Press, 1975. Un intento sobrio, crítico y vivaz de realizar una revisión económica general de la naturaleza y los problemas de los primeros 26 años del Servicio Nacional de Salud Británico. 59 Y. Lisitsin, Health Production in the USSR, Moscú, Progress Publisher, 1972. 60 Mark G. Field, Soviet Socialized Medicine: An Introduction, Nueva York, Free Press, 1967. Una introducción clásica con datos de hace 12 años al sistema médico soviético. Las pp. ix-xii proporcionan una orientación crítica sobre la literatura alemana, inglesa y francesa, y el cap. 5, referencias sobre el retorno de prioridades sociales a prioridades curativas. 61 Ver adelante, nota 64. 62 John Frey, Medicine in Three Societies, MTP, Aylesbury, Inglaterra, 1974. 63 Mark G. Field, "Soviet and American Approaches to Mental Illness: A Comparative Perspective", Review of Soviet Medical Sciences 1, 1964, pp. 1-36. 64 Joachim Israel, "Humanisierung oder Bürokratisierung der Medizin?" Neue Gesellschaft 21, 1974, pp. 397-404. Proporciona un inventario de 15 fuertes tendencias hacia la burocratización de la vida, que en la medicina adquiere formas específicamente relacionadas con la salud y amenaza a la gente por igual en la República Federal Alemana y en la URSS. 65 Odin W. Anderson, Health Care: Can There Be Equity? The United States, Sweden, and England, Nueva York, Wiley, 1972. Los tres sistemas examinados avanzan hacia la misma clase de burocracia, a costos comparables, pero la equidad en el acceso es mucho más baja en los Estado Unidos. 66 International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington, D.C., marzo 1975. 67 No debe pasarse por alto que las escuelas de medicina en los países pobres constituyen uno de los medios más eficaces para la transferencia neta de dinero a los países ricos. O. Ozlak y D. Caputo, "The Migration of Medical Personnel from Latin America to the U.S.: Towards an Alternative Interpretation", ponencia presentada en la Conferencia Panamericana de Planificación de Salud y de Mano de Obra, Ottawa, Canadá, 10-14 de septiembre de 1973. (No pude verificar la referencia.) Los autores estiman que la pérdida neta anual para el total de América Latina, debida al flujo de médicos hacia los Estados Unidos es de 200 millones de dólares, suma igual a la asistencia médica total otorgada por los Estados Unidos a América Latina durante la primera década del desarrollo, es decir, el período que se inició con la "Alianza para el Progreso". Hossain A. Ronaghy, Kathleen Cahill y Timothy D. Baker, "Physician Migration to the United States: One Country's Transfusion is Another Country's Hemmorrhage", Journal of the American Medical Association 227, 1974, pp. 538-42, proporciona información sobre la emigración de estudiantes iranios de la universidad en que se graduaron. Oscar Gisha, comp., Doctor Migration and World Health, Ocassional Papers on Social Administration no. 43, Social Administration Research Trust, Londres, Bell, 1971. Stephen S. Mick, "The Foreign Medical Graduate", Scientific American 232, febrero 1975, pp. 14-22. Actualmente hay 58000 médicos importados que ejercen en los Estados Unidos; el número de los médicos con licencia completa se ha cuadruplicado. En las regiones del Medio Atlántico, del Norte Central y de Nueva Inglaterra, son más que los médicos nativos, la India, las Filipinas, Italia y Canadá pagaron cada uno la educación completa de más de 3000 de ellos; Argentina, Corea del Sur y Tailandia, entre otros países, la de más de mil cada uno. N.B.: La preparación de un médico peruano cuesta alrededor de seis mil veces lo que cuesta la educación de un típico campesino peruano. 68 En Ghana, el Hospital Central absorbía 149 de los 298 médicos disponibles para los servicios oficiales de salud, pero sólo alrededor del 1% de pacientes había sido oficialmente referido por personal médico ajeno al hospital. M.J. Sharpston, "Uneven Geographical Distribution of Medical Care, a Ghanaian Case Study", Journal of Development Studies 8, enero 1972, pp. 205-22. 69 Para un estudio útil de investigación de ciencias sociales en América Latina, véase Arthur Rubel, "The Role of Social Science Research in Recent Health Programs in Latin America", Latin American Research Review 2, 1966, pp. 37-56. Dieber Zschock, "Health Planning in Latin America: Review and Evaluation", Latin American Research Review 5, 1970, pp. 35-56. 70 Victor R. Fuchs, "The Contribution of Health Services to the American Economy", Milbank Memorial Fund Quarterly 44, octubre 1966, pp. 65-103. Fuchs deja muy claro este punto. 71 Para orientación véase Joshua Horn, Away with all Pests: An English Surgeon in People's China, 1954-1969, Nueva York Monthly Review Press, 1971. Victor W. y Ruth Sidel, "Medicine in China: Individual and Society" Hastings Center Studies 2, no. 3, 1974, pp. 23-36. Victor Sidel, "The Barefoot Doctors of the People's Republic of China", New England Journal of Medicine 286, 1972, pp. 1292-1300. A.J. Smith, "Medicine in China" (5 artículos), British Medical Journal, 1974, no. 2, pp. 367-70, y los cuatro números siguientes. Carl Djerassi, "The Chinese Achievement in Fertility Control", Bulletin of the Atomic Scientists, junio 1974, pp. 17-24. Paul T.K. Lin, "Medicine in China", Center Magazine, Santa Bárbara, Calif., mayo-junio, 1974. M.H. Liang y otros, "Chinese Health Care: Determinants of the System", American Journal of Public Health 63, febrero 1973, pp. 102-10. El de Horn es todavía el mejor informe redactado en primera persona. Los de Sidel y Smith son informes de médicos viajeros a sus colegas. Djerassi proporciona valiosos datos internos sobre la condición de la contracepción. Lin llama la atención sobre los nuevos retos creados por Ralph C. Croizier, Traditional Medicine in Modern China: Science Nationalism, and the Tension of Culture Change, Cambridge, Harvard University Press, 1968. 72 David Lampton, Health, Conflict, and the Chinese Political System. Michigan Papers in Chinese Studies, No. 18, Ann Arbor, University of Michigan, Center for Chinese Studies, 1974. A partir de 1971, grupos de intereses en competencia, cada uno tratando de maximizar la realización de sus valores, han ayudado a restablecer en parte la medicina del modelo burocrático de antes de 1968. 73 Instrumentos para un estudio ulterior de la asistencia contemporánea a la salud en China: Joseph Quinn, Medicine and Public Health in the People's Republic of China, U.S. Department of Health, Education, and Welfare no. NIH 73-67. Fogarty International Center, A Bibliography of Chinese Sources on Medicine and Public Health in the People's Republic of China: 1960-1970, Department of Health, Education, and Welfare, publication no. NIH 73-439. American Journal of Chinese Medicine. P.O. Box 555, Garden City, NY. 11530. 74 Vicente Navarro, "The Underdevelopment of Health or the Health of Underdevelopment: An Analysis of the Distribution of Human Health Resources in Latin America", International Journal of Health Services 4, no. 1, 1974, pp. 5-27. La escasez de la asistencia a la salud es consistente con la escasez general de productos industriales que favorece a una lumpenburguesía urbana y empresarial dependiente de sus homólogas extrajeras. Este trabajo se basa en una ponencia presentada en la Conferencia Panamericana sobre Planeación de Salud y Mano de Obra en Ottawa, Canadá, 10-14 de septiembre de 1973. Una versión modificada aparece en el número de Politics and Society correspondiente a la primavera de 1974. 75 B. Shenkin, "Politics and Medical Care in Sweden: The Seven Crowns Reform", New England Journal of Medicine 288, 1973, pp. 555-559. Para antecedentes consultar Ronald Huntford, The New Totalitarians, Nueva York, Stein and Day, 1972. 76 Roy A. y Zhores Medvedev, A Question of Madness, Nueva York, Knopf, 1972, se quejan de que la naturaleza de la sociedad es tal que por lo menos dos profesiones, la medicina y la abogacía, no son parte del sistema estatal. La centralización totalitaria de los servicios médicos, si bien ha introducido el principio progresivo de asistencia gratuita para todos, ha hecho posible asimismo utilizar la medicina como un medio de control gubernamental y regulación política. 77 David R. Hyde y otros, "The American Medical Association: Power, Purpose, and Politics in Organized Medicine", Yale Law Journal 63, mayo 1954, pp. 938-1022. Hyde es un antiguo crítico cuyo pensamiento es todavía valioso. Richard Harris, A Sacred Trust, Baltimore, Penguin, 1969. Una historia de la batalla inteligente y costosa que la Asociación Médica Americana libró en los años sesenta contra la legislación de la salud pública. Elton Rayack, Professional Power and American Medicine: The Economics of the American Medical Association, Cleveland, World Pub., 1967, describe cómo los cabilderos de la Asociación Médica Americana utilizan la extorsión y la conspiración para conservar un firme control sobre la certificación y la fijación de normas para cada producto que los médicos consideran relacionado con la salud. Este control remueve todo límite a su poder. 78 Sobre las razones que anuncian la sindicalización de los médicos, véase S. Kelman, "Towards a Political Economy of Medical Care", Inquiry 8, no. 3, 1971, pp. 30-8; también la nota 76. 79 Lewis Mumford, The Pentagon of Power, vol. 2, The Myth of the Machine, Nueva York, Harcourt Brace, 1970, se extiende sobre el concepto de la sociedad como megamáquina. 80 Más allá de cierto punto de intensidad, el consumo produce una escasez de tiempo: Staffan B. Linder, Harried Leisure Class Nueva York, Columbia University Press, 1970; la aceleración produce una penuria de espacio: Jean Robert, "Essai sur l'accélération des dons", L'Arc, Aix-en-Provence, otoño de 1975; y la planificación destruye las posibilidades de elección; Herbert Marcuse, Eros y Civilización, México, Joaquín Mortiz, 1965. 81 René Dubos, El hombre y su ambiente; el conocimiento biomédico y la acción social. Organización Panamericana de la Salud. Scientific Publication no. 131, Washington, D.C., marzo 1966. "El tipo de salud que los hombres más desean es ...la condición más adecuada para alcanzar metas que cada individuo formula por sí mismo." Ver también Heinz von Foerster, Molecular Ethology: An Immodest Proposal, Nueva York, Plenum Press, 1970, para una demostración desde la biología teórica, de que un exceso de programación puede extinguir la "vida" no trivial. 82 Victor Fuchs, "Some Economic Aspects of Morality in Developed Countries", ponencia presentada en la Conferencia sobre Economía de la Salud y la Asistencia Médica, Tokio, 1973, mimeografiada. Fuchs asume que "la vida es producida principalmente por actividades no mercantiles, y que la mujer tiene a especializarse en tales actividades". El intento de sustituir más que complementar estas "actividades no mercantiles" con artículos de consumo es literalmente insalubre. Ver Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Washington, D.C.: Brookings Institution, 1973, ap. C, p. 229, sobre los efectos patógenos de la sustitución de la leche materna por diversas fórmulas. 83 La medicalización del presupuesto es una medida de disseizin profesional de la salud y de la aquiescencia de la gente ante su propio despojo por cuidadores terapéuticos. Disseizin: "La injusta expulsión de alguien de aquello que de hecho se toma como un dominio absoluto": P.G. Osborn, Concise Law Dictionary, Londres, Sweet and Maxwell, 1964. 84 Para una primera orientación: Alfred M. Ajami Jr., Drugs: An Annotated Bibliography and Guide to the Literature, Boston, Hall, 1973. Ajami selecciona y anota más de 500 referencias psicofarmacológicas para un curso interdisciplinario sobre el "panorama" norteamericano en los últimos años de los sesenta. U.S. National Clearing House for Mental Health, Bibliography of Drug Dependence and Abuse 1928-1966, Chevy Chase, Maryland, 1969. Indispensable para la investigación histórica. Alice L. Brunn, How to Find Out in Pharmacy: A Guide to Sources of Pharmaceutical Information, Oxford, Pergamon Press, 1969. Una sencilla guía de referencias. R.H. Blum y otros, Society and Drugs, 2 vols. Berkeley, Calif., Jossey-Bass, 1970. Una biblioteca portátil sobre la sociedad y los medicamentos. Dupuy, Jean Pierre y Karsenty, Serge, L'invasion pharmaceutique, París, Seuil, 1974. Estos autores han creado este término. Describen el refuerzo mutuo de tres fuerzas: las expectaciones no-realistas por parte de la mayoría de pacientes; la administración médica de un sistema técnico que tiene funciones simbólicas primarias; y la publicidad de seudoinvenciones que constituyen una parte omnicreciente de las actividades de la industria farmacéutica. Las tres fuerzas convergen como respaldo para la acumulación de capital en el sector de la salud. 85 G.E. Vaillant, "The
Natural History of Narcotic Drug Addiction", en Seminars
in Psychiatry 2, noviembre 1970, pp. 486-98. Las drogas dependen
tanto en su deseabilidad como en sus efectos del medio en que
se las toma. La elección de la droga es una función
de la cultura, pero el abuso de la droga es una función
del hombre. La ritualización del consumo de drogas crea
su propia subcultura: así la historia de la drogadicción,
como la de la sociedad, debe reescribirse cada ciertos años.
Samuel Proger, comp., The Medicated Society, Nueva York,
MacMillan, 1968, proporciona documentos reveladores del tipo
de cultura de droga que prevalecía en los Estados Unidos
mucho antes del LSD. 86 Hans Wiswe, Kulturgeschichte der Kochkunst; Kochbücher und Rezepte aus zwei Jahrtausenden, Munich: Moos, 1970. La mayoría de las sociedades no distingue claramente entre su farmacopea y su dieta. Esta reseña de libros de cocina muestra que muchos fueron escritos por médicos, con una frecuente insistencia en que la mejor medicina sale de la cocina y no de la farmacia. La mayoría contienen "recetas" para el cuidado de los enfermos. 87 Para la información disponible actualmente sobre la acción de los medicamentos, véase: Louis S. Goodman y Alfred Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 4a. ed., Nueva York, MacMillan, 1970. Sobre modelos de prescripción, véase Karen Dunnell y Ann Cartwright, Medicine Takers, Prescribers and Hoarders, Londres, Routledge, 1972. ¿Quién toma qué tipo de medicinas para qué clase de condiciones y síntomas? ¿Cómo alientan o desalientan los médicos este modelo? ¿Qué tipos de medicinas se conservan en el hogar y por cuánto tiempo? Información detallada acerca de Inglaterra. Véase también John P. Morgan y Michel Weintraub, "A Course on the Social Functions of Prescription Drugs: Seminar Syllabus and Bibliography", Annals of International Medicine 77, agosto 1972, pp. 217-22; Paul Stolley y Louis Lasagna. "Prescribing Patterns of Physicians", Journal of Chronic Diseases 22, diciembre 1969, pp. 395-405. 88 Business in Thailand, edición sobre la industria farmacéutica, agosto 1974. 89 El médico norteamericano puede fácilmente tener acceso a esta información a través de fuentes como Medical Letter on Drugs and Therapeutics, Medical Library Association, 919 N. Michigan Avenue, Chicago, Ill. Ésta es una fuente de información, libre de prejuicios, sobre medicamentos, que se envía por correo cada quince días. No hay nada comparable en francés, alemán o español. Véase también Richard Burack, The New Handbook of Prescription Drugs: Official Names, Prices, and Sources for Patient and Doctor, ed. rev., Nueva York, Pantheon, 1970. Véase más adelante, nota 99, pp. 93, para una descripción de este libro. 90 Arturo Aldama, "Establecimiento de un laboratorio farmacéutico nacional", Higiene: Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Higiene II, enero-febrero 1959. Este trabajo dio la voz de alarma. 91 La información sobre la cloromicetina está tomada de: U.S. Senate, Select Committee on Small Business, Subcommittee on Monopoly, Competitive Problems in the Drug Industry, 90th Congress, 1st and 2nd Sessions 1967-68, pt. 2, p. 565. 92 Sobre los mecanismos que convierten la autorregulación en una licencia para ejercer el máximo abuso tolerado públicamente, véase Eliot Freidson y Buford Rhea, "Process of Control in a Company of Equals", Social Problems 9, 1963, pp. 119-131. Muestran que, aunque buena parte del abuso no es observado, incluso cuando se observa no se comunica a los colegas, e incluso si se comunica se trata "hablando con el ofensor" y queda sin control. La autorregulación protege principalmente a la profesión eliminado al carnicero incompetente y al leproso moral. William J. Goode, "The Protection of the Inept", American Sociological Review 32, febrero 1967, pp. 5-19. Goode describe cómo la autorregulación consiste en un alto grado en la protección del inepto dentro del grupo y en la protección de los propios intereses del grupo con respecto a los excesos del inepto. La modernización consiste en la utilización más eficaz del inepto para los propios intereses del grupo. Eliot Freidson y Buford Rhea, "Knowledge and Judgment in Professional Evaluations", Administrative Science Quarterly 10, junio 1965, pp. 107-24. 93 La memoria no sirve de guía para averiguar a quién se han prescrito o quién ha consumido medicamentos anteriormente. Una búsqueda en el registro nacional de prescripciones en Inglaterra y Gales muestra que 8 de cada 10 mujeres que parieron un niño defectuoso después de tomar talidomida por prescripción negaron haber tomado el medicamento, y que sus médicos negaron haberlo recetado. Ver A.L. Speirs, "Thalidomide and Congential Abnormalities", Lancet, 1962, no 2, p. 303. 94 Henri Pradal, Guide des médicaments les plus courants, París, Seuil, 1974. En noviembre de 1973 mi editor francés, Seuil, publicó una edición original en libro de bolsillo, escrita por un médico con muchos años de experiencia como toxicólogo. Es una lista de los 100 fármacos más vendidos, incluyendo medicamentos de prescripción, y explica qué es cada uno, para qué resulta indicado, cómo tiende a usarse o a recetarse y con qué consecuencias. El día de la publicación 57 firmas farmacéuticas iniciaron sendas acciones legales para lograr que el libro fuera retirado de la circulación y demandaron una compensación por daños probables. 95 A. del Favero y G. Loiacono, Farmaci, salute e profitti in Italia, Milán, Feltrinelli, 1974, describen la dependencia y el servilismo del médico italiano en sus relaciones con la industria farmacéutica, y la explotadora integración de las firmas farmacéuticas italianas a las compañías transnacionales. Lleno de documentación y detalle. 96 James H. Young, Medical Messiahs: A Social History of Health Quackery in Twentieth-Century America, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1967. Trasfondo histórico de la caballeresca confianza de la medicina organizada de los Estados Unidos, fundamentada en su protección al público contra los independientes y la automedicación. Para la historia más antigua véase James H. Young, The Toadstool Millionaries: A Social History of Patent Medicines in America Before Federal Regulation, Princeton, NJ, Princeton University Press, 1961. 97 Robert S. McCleery, One Life-One Physician: An Inquiry into the Medical Profession's Performance in Self-Regulation, A Report to the Center for the Study of Responsive Law, Washington, D.C., Public Affairs Press, 1971. Este informe a un grupo de estudios iniciado por Ralph Nade concluye que hay una total falta de control interno de calidad en la profesión médica. 98 Morton Migntz, By Prescription Only: A Report on the Roles of the United States Food and Drug Administration, the American Medical Asscociation, Pharmaceutical Manufacturers, and Others in Connection with the Irrational and Massive Use of Prescription Drugs that May Be Worthless, Injurios, or Even Lethal, 2a. ed., Boston, Beacon Press, 1967. Originalmente publicada como The Therapeutic Nightmare, Boston, Houghton Mifflin, 1965, esta obra maestra de investigación periodística escrita por un reportero del Washington Post ha hecho más que cualquier otro libro por cambiar el enfoque de la discusión sobre la medicina en los Estados Unidos. Durante diez años una minoría activa se preocupó por el daño que la medicina capitalista inflige a los pobres. Ahora la mayoría tragapíldoras se ha dado cuenta del daño que le estaba haciendo a ella. 99 Richard Burack, M.D., The New Handbook of Prescription Drugs: Official Names, Prices and Sources for Patient and Doctor, Nueva York, Pantheon, 1970. Publicado en una época en que aún era difícil obtener pruebas judiciales sobre el indebido prejuicio de las comisiones reguladoras, sobre la conspiración para diseminar información equívoca sobre medicamentos o tóxicos, y sobre la venalidad de no pocos profesores de medicina, este libro proporciona información y evalucación de la eficiencia, la utilidad, los efectos secundarios y la aplicación de los 200 medicamentos recetados con más frecuencia, comenta sus precios en comparación con los equivalentes genéricos (de cuyos proveedores hay una lista con direcciones) y añade sabrosas anécdotas sobre muchas de las panaceas de marca registrada. 100 James L. Goddard, "The Drug Establishment", Esquire, marzo 1969. Un reportaje legible y bien documentado. 101 Edwin Sutherland, White-Collar Crime, Nueva York, Holt, 1961, usa este término para designar una amplia gama de delitos graves que implican un daño social reconocido que o no son perseguidos o bien se confinan a juzgados civiles. La variedad médica tiene consecuencias epidémicas y podría llamarse "crimen de bata blanca". 102 Herbert Schreier y Lawrence Berger, "On Medical Imperialism: A Letter", Lancet, 1974, no. 1, pp. 1161: "Bajo la presión de la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, la Parke-Davis insertó estrictas advertencias sobre los riesgos y cautelas en las indicaciones para el uso de los medicamentos, en los Estados Unidos. La advertencia no se extendió al mismo medicamento en el extranjero." Ver también John F. Hellergers, "Chloramphenicol in Japan: Let It Bleed", Bulletin of Concerned Asia Scholars 5, julio 1973, pp. 37-45. La expansión parcialmente esta forma de imperialismo. La autoridad federal, que ahora abarca a la industria de drogas farmacéuticas de 6 mil millones de dólares, no se extiende aún a la industria de aparatos médicos de 3 mil millones. No puede, por ejemplo, impedir que la compañía A.H. Robins surta a compañías extranjeras con un modelo de diafragma anticonceptivo que ha sido retirado del mercado estadunidense a causa de su alto índice de infecciones; ver Hastings Center Studies 5, no. 3, 1975, p. 2. 103 Sobre la medicina en Chile durante el gobierno de Allende consulte: Howard Waitzkin y Hilary Modell, "Medicine, Socialism, and Totalitarianism: Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974, pp. 171-7; Vicente Navarro, "What Does Chile Mean? An Analysis of Events in the Health Sector Before, During, and After Allende's Administration", Milbank Memorial Fund Quarterly 52, primavera en el Seminario Internacional sobre la Salud en la Universidad de Harvard, febrero de 1974. Para Freitag, Poder popular in Chile am Beispiel Gesundheit: Dokument aus Elendsvierteln, Stein/Nuremberg, Laetere/Imba, 1974. 104 Albert Jonsen y otros. "Doctors in Politics: A Lesson from Chile", New England Journal of Medicine 291, 1974, pp. 471-2. Describe la particular violencia con que la junta persiguió a los médicos. 105 John M. Firestone, Trends in Prescription Drug Prices, Washington, D.C. Enterprise Institute for Public Policy Research, 1970. Los gastos en medicamentos dan solamente cuenta de aproximadamente el 10% de los gastos de la salud. El alza moderada en el costo de cada receta durante los últimos años se debe ante todo al aumento del listado de medicamentos en la prescripción. 106 Edward M. Brecher and Consumer Reports Editions, Licit and Illicit Drugs: The Consumers Union Report on Narcotics, Stimulants, Depressants, Inhalants, Hallucinogens and Marijuana - Including Caffeine, Nicotine and Alcohol, Boston, Little, Brown, 1973. 107 D.M. Dunlop, "The Use and Abuse of Psychotropic Drugs", en Proceedings of the Royal Society of Medicine 63, 1970, p. 1279. G.L. Klerman, "Social Values and the Consumption of Psychotropic Medicine", en Proceedings of the First World Congress on Environmental Medicine and Biology, Harlem, North Holland, 1974. Con respecto a una forma particularmente perniciosa de toxicomanía prescrita médicamente, véase Dorothy Nelkin, Methadone Maintenance: A Technological Fix. Nueva York, Braziller, 1973. 108 James L. Goddard, "The Medical Business", Scientific American 229, septiembre 1973, pp. 161-6. Contiene gráficos y diagramas que muestran las ventas en Estados Unidos de medicamentos prescritos o no, por categorías, 1962-1971; contiene el desglose de las ventas calculadas en dólares, en 1968, para 17 de las principales empresas farmacéuticas; contiene además una introducción a nuevos medicamentos, combinaciones y formas de dosificación, 1958-1972. También determina 8 diferentes clases de medicamentos de prescripción. Tan sólo dentro de la categoría "drogas del sistema nervioso", las ventas suman más de mil millones de dólares por año, comparable a otras tres categorías, cada una de las cuales suma unos 500 millones; y el resto suman menos de 350 millones cada una. Para un desglose realizado por edad, sexo y tipo de 762 millones de medicamentos con valor de 2.5 millones de dólares, recetadas a pacientes no hospitalizados en el curso de un año en los Estados Unidos, véase B.S.H. Harris y J.B. Hallan, "The Number and Cost of Prescribed Medicines: Selected Diseases", Inquiry 7, 1970, 38-50. 109 Drug Use in America; Problem in Perspective, Second Report of the National Comission on Marihuana and Drug Abuse, 1972, 1973, 1974, 4 vols., Washington, D.C., Government Printing Office; stock no 5266-0003. National Comission for the Study of Nursing and Nursing Education, An Abstract for Action Nueva York, McGraw-Hill, 1970. 110 Mitchell Balter y otros, "Cross-national Study of the Extent of Anti-Anxiety/Sedative Drug Use", New England Journal of Medicine, 209, 1974: 769-774. 111 Michael Balint, Treatment or Diagnosis: A Study of Repeat Prescriptions in General Practice, Mind and Medicine Monographs, Philadelphia, Lippincott, 1970. La prescripción da brillo y aparente racionalidad a la creencia de que el progreso consiste en comprar el salirse de todas las cosas, incluyendo la realidad misma. Balint señala que en dos tercios de los casos en los cuales se recetaron repetidamente medicamentos sin ninguna justificación técnica, el médico mismo tomaba la iniciativa de ofrecer el medicamento. Harry Dowling, "How Do Practicing Physicians Use New Drugs?" Journal of the American Medical Association, 185, 1963: 233-236. Por temor de "no haber nada", el médico es llevado a recetar más de lo indicado en las instrucciones del envase. Para las características según las cuales se extiende el abuso de las prescripciones, véase, Leighton, E. Cluff y otros, "Studies in the Epidemiology of The Adverse Drug Reaction", Journal of the Americans Medical Association, 188, 1964:976-983. 112 Philippe de Félice, Poisons sacrés: Ivresses divines. Essai sur quelques formes inférieures de la mystique, Paris, Albin, 1936, reimpr. 1970. La postura y objetivos tradicionales, generalmente religiosos, para el consumo de las drogas se contrastan con el uso actual laicizado de las sustancias que alteran la mente. 113 Charles Levinson, Valium zum Beispiel: Die multinationalen Konzerne der pharmazeutischen Industrie, Hamburg, Rowohlt, 1974. Los precios cobrados en la India por Glaxo, Pfizer, Hoechst, CIBA-Geigy y Hoffmann-Laroche son en promedio 357% más altos que los que aparecen en listas en los países occidentales donde esas casas tienen su casa matriz. 114 Véase también Burack, New Handbook of Prescription Drugs. 115 En la mayoría de los países, la mayor parte de la información que los médicos obtienen sobre los medicamentos procede de manuales patrocinados por la industria, tales como Physicians' Desk Reference to Pharmaceutical Specialities and Biologicals, publicado desde 1946 por Medical Economics, Rutherford, N.J. Esta publicación anual, conocida como P.D.R. es financiada por la industria farmacéutica. Las descripciones de los medicamentos están escritas por las mismas compañías, que pagan el espacio a 115 dólares la pulgada de columna; ver John Pekkanen, The American Connection: Profiteering and Politicking in the "Ethical" Drug Industry, Chicago, Follett, 1973, p. 106. El manual francés Vidal contiene descripciones que cancelan las advertencias que son obligatorias en el prospecto que acompaña al medicamento. En contraste con éstos, los Estados Unidos tienen dos compendios farmacológicos semioficiales, la Pharmacopeia of the United States of America (USP) y el National Formulary (NF). La USP ha dado consecuentemente consideración al valor terapéutico y a las propiedades tóxica. Estos compendios no se escriben para guiar a los médicos, sino para dar a los fabricantes de medicamentos, normas técnicas que los preparados deben cumplir para ser en el comercio interestatal de los Estados Unidos. 116 Para tener una idea del número de médicos al servicio de un solo fabricante en la promoción de un solo producto, consulte Librium: World-wide Bibliography, publicada anualmente desde 1959 por los laboratorios Roche. En los primeros cuatro años aparecen 832 nombres. Véase también Science 180, 1973, p. 1038, para un informe de un estudio dirigido por la Administración Federal de Drogas sobre la ética de los médicos que realizan investigaciones de campo con medicamentos nuevos. Una quinta parte de los investigados había inventado los datos que enviaron a las compañías farmacéuticas, y se embolsaron los honorarios. 117 Selig Greenberg, The Quality of Mercy: A Report on the Critical Condition of Hospital and Medical Care in America, Nueva York, Atheneum, 1971. Un año de publicidad farmacéutica cuesta más de lo que costaría mandar a la escuela a todos los médicos de Estados Unidos durante un año. 118 H. Friebel, "Arzneimittelverbrauchs-Studien", en H.J. Dengler y W. Wirth, comps., Seminar für Klinische Pharmakologie auf Schloss Reisenberg bei Günzburg/Donau, vom 25.-29. Oktober, 1971, Überreicht von der Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E.V., Frankfurt am Main, pp. 228-40. Un breve y valioso pronunciamiento sobre la carencia de medidas útiles, que hace de este pronunciamiento tan abarcador lo mejor que puede ofrecerse responsablemente. El autor es uno de los directores de la División de Eficacia y Seguridad de Drogas de la Organización Mundial de la Salud. 119 World Health Organization, Regional Office for Europe, Consumption of Drugs: Report on a Symposium, Oslo, November 3-7, 1969. Edición limitada, accesible sólo a personas con posición profesional oficial a través de la oficina regional de la OMS en Copenhague. Este estudio es el primero de su tipo. Compara 22 países, señalando diferencias significantes en los modelos de consumo de medicamentos pero enormes dificultades para establecer comparaciones precisas. Categorías terapéuticas, evaluaciones de costos y medidas de unidades farmacológicas son diferentes. Resulta legítimo deducir de la información que el consumo total de la medicina es en gran parte independiente del costo o del tipo de práctica que prevalece, es decir, particular o socializada. El consumo en un país dado de aquellos medicamentos que requieren prescripción se relaciona positivamente con la densidad de los médicos que prescriben. 120 Alfred M. Freedman, "Drugs and Society: An Ecological Approach", Comprehensive Psychiatry 13, septiembre octubre 1972, pp. 411-20. 121 Alvin Moscow, Merchants of Heroin, Nueva York, Dial Press, 1968. Puede servir como introducción a una rama de los negocios del bajo mundo. 122 Para la historia del uso consciente del efecto del placebo, véase Arthur K. Shapiro, "A Contribution to a History of the Placebo Effect", Behavioral Science 5, abril 1960, pp. 109-35; Gerhard Kienle, Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine Kritische Untersuchung, Stuttgart, Schattauer, 1974. La capacidad del placebo para provocar síntomas de tipo específico, incluso cuando se administra en una prueba de selección a ojos cerrados (tanto del paciente como del médico), se discute en el cap. 7 de Kienle. Una mina de literatura internacional sobre la seguridad que se puede tener de los medicamentos. 123 Veánse las declaraciones de Henry Simmons, director de la Oficina de Drogas de la Administración de Alimentos y Drogas, en Nicholas Wade, "Drug Regulation: Food and Drug Administration Replies to Charges by Economists and Industry", Science 179, 1973, pp. 775-7. 124 Ibid. 125 Fuchs, Who Shall Live? 126 William M. Wardel, "British Usage and American Awareness of some New Therapeutic Drugs", Clinical Pharmacology and Therapeutics 14, noviembre diciembre 1973, pp. 1022-34. Estudia nuevos medicamentos que se pusieron a disposición del público en Inglaterra y fueron ampliamente discutidos en publicaciones a las que están suscritos los médicos de Estados Unidos. Wardell descubre que el especialista norteamericano no está consciente de la existencia de estos medicamentos a menos que estén en el mercado de los Estados Unidos y, por lo tanto, él está sujeto a la información de los vendedores al menudeo. 127 Medizinisch-Pharmazeutische Studiengesellschaft E.V., Bioverfügbarkeit von Arzneistoffen, Schriftenreihe der Medizinisch-Pharmazeutischen Studiengesellschaft E.V., vol. 6, Frankfurt, Umschau, 1964. Las campañas conjuntas de relaciones públicas emprendidas por firmas competidoras merecen especial atención. Actualmente, se concentran en ensalzar la superioridad de los productos de marca registrada sobre sus equivalentes genéricos por ejemplo, de la Aspirina Bayer sobre la aspirina, producto genérico, fundamentándose en la "bio-disponibilidad", una disponibilidad biológica más alta y más controlada del medicamento una vez que éste se incorpora al organismo. Para cualquier mente libre de prejuicios, las investigaciones de una década han demostrado que con la sola excepción de una preparación genérica de cloranfenicol (ver Burack, A New Hand-book of Prescription Drugs, p. 85), los medicamentos genéricos no son en modo alguno inferiores a los que se producen bajo nombres registrados. Esta conclusión ha sido incorporada a las políticas federales de los Estado Unidos. Sin embargo, durante los últimos 5 años las compañías farmacéuticas han patrocinado anualmente varios cientos de "trabajos de investigación" sobre las diferencias en "bio-disponibilidad", gastando en el autor de cada trabajo un promedio de 6,000 dólares en honorarios, gastos, y costos de asistir a conferencias profesionales. Muchos de tales autores son jefes de departamento en universidades importantes. Las conclusiones de la mayor parte de los trabajos no muestran ninguna diferencia médicamente significante. Pero el efecto final de esta investigación ilusoria es la mistificación del médico general, que a menudo recomienda, sin fijarse en el costo, el medicamento cuya "bio-disponibilidad" se pregona publicitariamente. 128 J.P. Dupuy y A. Letourmy, Déterminants et coûts sociaux de l'innovation en matiere de santé, informe del OCDE, 1974. Los autores apoyan esta tesis. El refinamiento de aquellos criterios por los cuales un especialista mide la eficacia de su intervención especializada garantiza, pasado cierto umbral, la aparición de efectos secundarios indeseables y genéricamente previsibles. Si se intentara diagnosticar y tratar a su vez estos efectos secundarios, esta intervención médica ulterior sólo reforzaría la yatrogénesis. 129 Sobre la certificación de prostitutas, véase William W. Sanger, The History of Prostitution, Nueva York, American Medical Press, 1858. 130 Para la historia de los certificados médicos de defunción, véase U.S. National Office of Vital Statistics, First Things and Last: The Story of Birth and Death Certificates, U.S. Public Health Service Publication no. 724, Washington, D.C., 1960. |