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131 Office of Health Economics, Off Sick, enero 1971, p. 17. Se estima que del 15 al 30% de todas las visitas al médico no tienen más objeto que el de obtener un certificado. En el 58% de los casos, el último día de incapacidad anotado en los certificados que justifican la ausencia por enfermedad es el sábado. 132 La interferencia de los expertos en la reglamentación contra el testimonio "de oídas" no se limita desde luego a la medicina. Es una característica común de la secularización y del surgimiento de las profesiones. Dentro y fuera del juzgado, desgasta la confianza en lo que el hombre común ve y oye, y de tal manera mira tanto el proceso judicial como el político. Sobre la opinión del autor con respecto a la expropiación profesional del lenguaje, la ciencia y los procedimientos legales, véase Ivan Illich, La convivencialidad, Barcelona, Barral. 133 Franz Boll, "Die Lebensalter: Ein Beitrag zur antiken Ethologie und zur Geschichte der Zahlen", Neue Jahrbücher für das Klassische Altertum, Geschichte und deutsche Literatur 16, no. 31, 1913, pp. 89-145. 134 Véase E.E. Evans-Pritchard, Witchcraft, Oracles, and Magic Among the Azandé, Nueva York, Oxford University Press, 1973, para la distinción entre hechicero y brujo. Jeffrey B. Russell, en Witchcraft in the Middle Ages, Ithaca, N.Y., Cornell University Press, 1972, afina esta distinción y la aplica a la cultura occidental. El elemento demonológico que transforma a las brujas en herejes suele injertarse a nivel de los tribunales. 135 Victor W. Turner. "Betwixt and Between: The Liminal Period in Rites de Passage", en American Ethnologial Society, Symposium on New Approaches to the Study of Religion: Proceedings, 1964, Seattle, University of Washington Press, 1965, pp. 4-20. Por la medicalización de la vida, lo que en las sociedades pasadas parecía ser "liminal" se ha convertido en la situación cotidiana del hombre administrado. 136 Arnold van Gennep, The Rites of Passage, Londres, Routledge, 1960; edición original francesa, 1909. La reciente crítica de Lévy-Strauss al autor no ha puesto en duda su idea básica de que los períodos de iniciación afirman y simbolizan la función continuada de la cultura como conservadora de la salud. 137 Para información sobre la sutil penetración del hospital en los intersticios de la ciudad moderna, consultar Gerard F. Pyle, "The Geography of Health Care", en John Melton Hunter, The Geography of Health and Disease, Studies in Geography no. 6, Chapel Hill, NC, University of North Carolina Press, 1974, un análisis espacial al servicio de los planificadores de salud. Para un tratamiento amplio del impacto arquitectónico de los hospitales sobre nuestra sociedad, véase Roslyn Lindheim, The Hospitalization of Space, Londres, Calder and Boyars, previsto para 1978. Lindheim demuestra cómo la reorganización de modelos espaciales al servicio de los médicos ha empobrecido los aspectos no médicos, fomentadores de salud y curativos del ambiente social y físico del hombre moderno. 138 Para orientación sobre publicaciones en ciencias sociales sobre los viejos y los que están envejeciendo, véase James E. Birren, Yonina Talmon y Earl F. Cheit, "Aging: 1. Psychological Aspects; 2. Social Aspects; 3. Economic Aspects", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 1, pp. 176-202. Para orientación sobre publicaciones en alemán, véase Volkmar Boehlau, comp., Wege zur Erforschung des Alterns, Wege der Forschung, vol. 189, Darmstadt, Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1973, una antología. El envejecimiento contemporáneo en Francia, Michel Philibert, L'Echelle des âges, París, Seuil, 1968. 139 John H. Dingle, "The Ills of Man", Scientific American 299, septiembre 1973, pp. 77-82. El estudio que llega a esta "conclusión" posee amplio fundamento. Distingue cuatro perspectivas del "padecimiento" 1) la gente, 2) los médicos, 3) los pacientes, 4) los compiladores de estadísticas vitales. Desde los cuatro puntos de vista, la conclusión se sostiene. 140 Max Neuburger, The Doctrine of the Healing Power of Nature Throughout the Course of Time, trad. L.J. Boyd, Nueva York, edición privada, 1932. Para referencias más recientes, Joseph Schumacher, Antike Medizin: Die naturphilosophischen Grundlagen der Medizin in der griechischen Antike, Berlín, Gruyter, 1963. 141 J.F. Partridge y J.S. Geddes, "A Mobile Intensive-Care Unit in the Management of Myocardial Infarction", Lancet, 1967, no. 2, pp. 271. 142 Simone de Beauvoir, The Coming of Age: The Study of the Aging Process, trad. Patrick O'Brian, Nueva York, Putnam, 1972. La vejez, Buenos Aires, Editorial sudamericana. Un estudio monumental de la vejez a través de la historia desde la perspectiva del envejecer contemporáneo. Ver también Jean Amery, Über das Alter: Revolte und Resignation, Stuttgart, Klette, 1968, una fenomenología contemporánea del envejecimiento. 143 World Health Statistics Report 27, septiembre 1974. Una comparación internacional de 27 países industrializados muestra que para el grupo de edades entre los 15 y los 44 años, los accidentes fueron la principal causa de muerte en 1971 (excepto en Inglaterra y Gales). En la mitad de estos países ocasionaron más del 30% de todas las muertes. 144 David Jutman, "The Hunger of Old Men", Trans-Action, 12 de noviembre de 1971, pp. 55-66. 145 A.N. Exton-Smith, "Terminal lllness in the Aged", Lancet, 1961, no. 2, pp. 305-8. La mayoría de los dolores y de los sufrimientos se asocian con procesos que llevan en forma indirecta a la muerte. Aunque el uso de antibióticos puede evitar o retrasar complicaciones como la bronconeumonía, que de otro modo sería fatal, a menudo añade poco tiempo y mucho dolor a la vida. 146 Rick Carlson, en The End of Medicine, Nueva York, Wiley Interscience, 1975, desarrolla muy bien todo este aspecto. Ver también H. Harmsen, "Die sozialmedizinische Bedeutung der Erhöhung der Lebenserwartung und der Zunahme des Anteils der Bejahrten bis 1980", Physikalische Medizin und Rehabilitation 9, no. 5, 1968, pp. 119-21. 147 Robert A. Scott, The Making of Blind Men, Nueva York, Russell Sage, 1969. El ser aceptado entre los ciegos y el comportarse como una persona ciega es en gran medida independiente del grado de impedimiento óptico. Para la mayoría de los "ciegos", es sobre todo el resultado del éxito en sus relaciones de cliente con una agencia que se ocupa de la "ceguera". 148 Roslyn Lindheim, "Environments for the Elderly: Future-Oriented Design for Living?" 20 de febrero de 1974, mimeografiado. Describe la forma en que los ancianos experimentan el espacio. 149 Sobre la eliminación social de los viejos, la fuente principal sigue siendo John Koty, Die Behandlung der Alten und Kranken bei den Naturvölkern, Stuttgart, Hirschfeld, 1934. No he visto Fritz Paudler, Die Alten- und Krankentötung als Sitte bei den indogermanischen Völkern, Heidelberg, 1936. Una completa referencia de las publicaciones al respecto en Will-Eich Peuckert, comp., "Altentötung", en Handwörterbuch der Sage, Göttingen, Vandenhoeck und Ruprecht, 1961. 150 A. Jores y H.G. Puchta, "Der Pensionierungstod: Untersuchungen an Hamburger Beamten", Medizinische Klinik 54, no. 25, 1959, pp. 1158-64. 151 David Bakan, Disease, Pain and Sacrifice: Toward a Psychology of Suffering, Boston, Beacon Press, 1971. Estas enfermedades incluyen asma, cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, lupus eritematoso diseminado, hemorragias uterinas funcionales, enfermedad de Raynaud, artritis reumatoide, tirotoxicosis, tuberculosis y colitis ulcerativa. Véase ibid. para información sobre cada una. 152 Elisabeth Markson, "A Hiding Place to Die", Trans-Action, 12 de noviembre de 1972, pp. 48-54. Un informe patético y sensible. Ver también Jutman, "The Hunger of Old Men". Los ancianos siempre han respondido muriendo a pedido: David Lester, "Voodoo Death: Some New Thoughts on an Old Phenomenon", American Anthropologist 74, junio 1972, pp. 386-90; Walter B. Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, abril junio 1942, pp. 169-81. Siempre hubo maneras de orillarlos al suicidio: J. Wisse, Selbstmord und Todesfurcht bei den Naturvölkern, Zutphen, Thieme, 1933. Blenkner, Margaret, y otros, "Protective Services for Older People", Findings from the Benjamin Rose Institute Study, Final Report, Cleveland, Rose Institute, 1974. La ayuda casera profesional, aunque representa lo "mejor" en el pensamiento y en la práctica del trabajo social, también tiende a acelerar la decadencia y muerte de los viejos cuando va más allá de la simple limpieza de la casa, la eliminación de la basura y la reparación del hogar. Dos años después de comenzar con la ayuda casera intensiva, había muerto el 39% de los asistidos, comparado con sólo un 25% entre el grupo de control elegido al azar. 153 Peter Townsend, The Last Refuge: A Survey of Residential Institutions and Homes for the Aged in England and Wales, Londres, Routledge, 1962. Complementa anteriores trabajos realizados por el autor. Evalúa las instalaciones residenciales proporcionadas bajo el Acta de Asistencia Nacional Británica de 1948 y señala la falta de equidad en el tratamiento. Anne-Marie Guillemard, La Retraite, une mort sociale: Sociologie des conduites en situation de retraite, París, Mouton, 1972. Un estudio socioeconómico que muestra la fuerte acentuación de la discriminación de clases entre los jubilados franceses. 154 A. Eardley y J. Wakefield, What Patients Think About the Christie Hospital, University Hospital of South Manchester, 1974. Año con año las demandas hechas por personas de cierta edad superior a los 70 se hacen más específicas y costosas. 155 El "bebé" es una categoría social de invención bastante reciente: la primera etapa en el desarrollo del hombre-consumidor. Sobre el proceso por medio del cual el niño de pecho fue transformado lentamente en bebé, y la ayuda que la medicina proporcionó en este proceso, véase Luc Boltanski, "Prime education et morale de classe", Cahiers du Centre de Sociologie Européenne, La Haya/París, Mouton, 1969. 156 La cultura de la niñez como la característica de un grupo cronológico distinto del adulto y del infante es de origen social, como la del "bebé". Véase Philippe Ariés, Centuries of Childhood: A Social History of Family Life, Nueva York, Knopf, 1962, especialmente sobre el profundo cambio que experimentó la actitud hacia la muerte de un niño entre los siglos XVII y XIX. 157 John Bryant, M.D., Health and the Developing World, Ithaca, N.Y., Cornell University Press, 1969. 158 Acerca de la relativamente mayor resistencia al paludismo, a las infecciones y a las enfermedades por deficiencia en los niños alimentados con leche materna, ver "Milk and Malaria", British Medical Journal, 1952, no. 2, p. 1210. O. Mellander y B. Vahlquiest, "Breast Feeding and Artificial Feeding", Acta Paediatrica 2, supl., 1958, p. 101. Para un panorama de escritos sobre el tema, véase el editorial "Breast Feeding and Polio Susceptibility", Nutrition Review, mayo 1965, pp. 131-133. Leonard J. Mata y Richard Wyatt, "Host Resistance to Infection", American Journal of Clinical Nutrition 24, agosto 1971, pp. 976-86. 159 Para más datos sobre la influencia del biberón en la nutrición mundial, véase Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development, Washington, D.C., Brookings Institution, 1973. Un niño a quien se da el pecho durante los primeros dos años de su vida recibe el equivalente nutricional de 436 litros de leche de vaca, cuyo costo equivale a las ganancias anuales promedio de un hindú. 160 El tipo de la malnutrición moderna en todo el mundo se refleja en las dos formas que adopta la malnutrición infantil. Mientras el paso del pecho al biberón introduce a los niños chilenos a una vida de desnutrición endémica el mismo paso inicia a los bebés ingleses en una vida de sobrealimentación patológica; véase R.K. Oates, "Infant Feeding Practices", British Medical Journal, 1973, no. 2, pp. 762-4. 161 Sobre la vida como un constante entrenamiento para sobrevivir en la megamáquina, véase Lewis Mumford, The Pentagon of Power: The Myth of the Machine, Vol. 2, Nueva York, Harcourt Brace, 1970. 162 Thomas J. Scheff, Being Mentally Ill: A Sociological Theory, Chicago, Aldine, 1966. Aunque se ocupa primordialmente de temas psiquiátricos, Scheff no deja de recalcar la diferencia analítica entre la enfermedad mental que es parte del sistema social y la conducta correspondiente. 163 Freidson, Profession of Medicine, p. 223. 164 Erving Goffman, Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity, Englewood Cliffs, N.J., Spectrum, 1963. Ver también Richard Sennett, "Two on the Aisle", New York Review of Books, 1º de noviembre de 1973, quien destaca que para Goffman la tarea central es describir la conciencia inducida por vivir en una ciudad moderna. La vida contemporánea inevitablemente estigmatiza; acerca de los mecanismos, véase H.P. Dreitzel, Die gesellschaftlichen Leiden und das Leiden an der Gesellschaft: Vorstudien zu einer Pathologie des Rollenverhaltens, Stuttgart, Enke, 1972. 165 Wilhelm Aubert y Sheldon Messinger, "The Criminal and the Sick", Inquiry 1, 1958, pp. 137-60. Discute las diversas formas que puede adoptar el control social, dependiendo de la manera especial en que el stigma infringe la identidad moral. 166 Fred Davis, Passage Through Crisis: Polio Victims and their Families Indianápolis, Bobbs-Merrill, 1963. Davis relaciona la transitoriedad no sólo con la seriedad sino también con la clase social. Se diagnosticará más pronto la "incapacidad permanente" a un pobre que a un rico. 167 C.M. Wylie. "Participation in a Multiple Screening Clinic with Five-Year Follow-Up", Public Health Report 76, julio 1961, pp. 596-602. El informe indica resultados desilusionantes. 168 G.S. Siegel, "The Uselessness of Periodic Examination", Archives of Environmental Health 13, septiembre 1966, pp. 292-5. "El examen periódico de los adultos, tal como originalmente se concibió y actualmente se practica, sigue siendo, tras 50 años de vigorosa promoción norteamericana, un procedimiento médico sin comprobación científica. No tenemos cana, un procedimiento médico sin comprobación científica. No tenemos pruebas definitivas de que una población que recibe tal asistencia viva más, mejor, con más salud o felicidad por esa causa, ni tenemos pruebas de lo contrario". Schipperges, Heinrich, "Aerztliche Bemuehungen um die Gesunderhaltung seit der Antike", Heidelberger Jahrbuecher, 7, 1963, pp. 121-36. Una historia del mantenimiento de la salud medicalizada desde la antigüedad. 169 Paul D. Clote, "Automated Multiphasic Health Testing: An Evaluation", estudio independiente con John McKnight, Northwestern University, 1973; reproducido en Antología A8, Cuernavaca, CIDOC, 1974. Reseña la información disponible. 170 J. Schwartz y G.L. Baum, "The History of Histoplasmosis", New England Journal of Medicine 256, 1957, pp. 253-8. Describe el costoso descubrimiento de una "enfermedad" incurable que no mata ni daña y que parece ser endémica dondequiera que la gente entra en contacto con pollos, ganado, gatos o perros. 171 Freidson, Profession of Medicine, pp. 73 y sigs., hace la distinción que yo aplico aquí. Como profesional docto, el científico médico sólo necesita contender con sus colegas y sólo necesita la aceptación de éstos de su invención de una nueva enfermedad. Como profesional consultante, el médico que ejerce depende de un público educado que acepta su exclusivo derecho a diagnosticar. 172 Parsons, The Social System, pp. 466 y sigs. El autor establece este punto al comentar a Pareto. 173 Thomas J. Scheff, "Decision Rules, Types of Error, and their Consequences in Medical Diagnosis", Behavioral Science 8, 1963, pp. 97-107. 174 American Child Health Association, Physical Defects: The Pathway to Correction, Nueva York, 1934, cap. 8, pp. 80-96. 175 Harry Bakwin, Pseudodoxia Pediatrica", New England Journal of Medicine 232, 1945, pp. 691-97. 176 Para referencias y más bibliografía, véase L.H. Garland, "Studies on the Accuracy of Diagnostic Procedures", American Journal of Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear Medicine 82, julio 1959, pp. 25-38. Véase también A.L. Cochrane y L.H. Garland, "Observer Error in the Interpretation of Chest Films: An International Comparison", Lancet 263, 1952, pp. 505-9. Sugiere que los diagnosticadores norteamericanos pudieron tener más propensión a hallazgos positivos que sus colegas británicos. A.L. Cochrane, J. Chapman y P.D. Oldham, "Observers' Errors in Taking Medical Histories", Lancet 260, 1951, pp. 1007-9. 177 Osler Peterson, Ernest M. Barsamian y Murray Eden, "A Study of Diagnostic Performance: A Preliminary Report", Journal of Medical Education 41, agosto 1966, pp. 797-803. 178 Maurice Pappworth, Human Guinea Pigs: Experimentation on Man, Boston: Beacon Press, 1968. En 1967 el doctor Pappworth publicó un informe sobre ciertos procedimientos experimentales de diagnóstico que implicaban gran riesgo de daño permanente o de muerte, que aparecen descritos recientemente en las publicaciones médicas más respetables, y que se aplicaron a menudo a no-pacientes, niños, mujeres embarazadas, débiles mentales y ancianos. Él ha sido atacado por hacer un servicio negativo (disservicio) a su profesión, por minar la confianza de la gente en los médicos, y por publicar en un libro de edición popular lo que "éticamente" sólo podía decirse en la literatura escrita para médicos. Acaso lo más sorprendente en estos informes sea la repetición sin descanso de procedimientos idénticos de alto riesgo con el solo propósito de ganar promociones académicas. 179 "Ese procedimiento es tan informativo como la lectura de presión arterial del paciente una vez en su vida, o el análisis de su orina una vez cada 20 años. Esta práctica es ridícula, absurda e innecesaria... y carece en lo absoluto de valor para el diagnóstico o el tratamiento." M. Pappworth, "Dangerous Head That May Rule the Heart", Perspective, pp. 67-70. 180 El daño cerebral mínimo en los niños puede como no puede ser una creación del Ritalin; es un diagnóstico determinado por el tratamiento. Véase Roger D. Freeman, "Review of Medicine in Special Education: Medical-Behavioral Pseudorelationship", Journal of Special Education, 5, invierno-primavera 1971, pp. 93-99. Schrag, Peter, Divoky, Diane, The Myth of the Hiperactive Child And Other Means of Child Control, Nueva York, Pantheon, 1975. El repertorio definitivo sobre "una generación completa que va siendo condicionada paulatinamente a desconfiar de sus instintos, a apreciar su desviación de las normas aprobadas y con demandas cada vez menos flexibles como una enfermedad, y a confiar en las instituciones del estado y en la tecnología para definir y diseñar su 'salud'." El libro también da una guía sobre la literatura estadunidense al respecto. 181 Alexander R. Lucas y Morris Weiss, "Methylphenidate Hallucinosis", Journal of the American Medical Association 217, 1971, pp. 1079-81. El Ritalin se usa para el control de la disfunción cerebral mínima en los niños de escuela. El autor cuestiona la ética de usar un agente poderoso con efectos secundarios graves, algunos bien definidos y otros sospechados, para el tratamiento masivo de una condición mal definida. Véase también Barbara Fish, "The One-Child-One-Drug Myth of Stimulants in Hyperkinesis", Archives of General Psychiatry 25, septiembre 1971, pp. 193-203. Es probable que se haya causado un considerable daño permanente a los niños hiperactivos tratados con anfetaminas por una condición debida posiblemente a la tensión bioquímica resultante del envenenamiento por plomo: D. Bryce-Smith y H.A. Waldron, "Lead, Behavior, and Criminality", Ecologist 4, no. 10, 1975. 182 Barbara Blackwell, The Literature of Delay in Seeking Medical Care For Chronic Illnesses, Health Education Monograph no. 16, San Francisco, Society for Public Health Education, 1963. 183 Philip Rieff, Triumph of the Therapeutic: Uses of Faith after Freud, Nueva York, Harper Torchbooks, 1968, argumenta que el hospital ha sucedido a la iglesia y al parlamento como la institución arquetípica de la cultura occidental. 184 Como los policías que persiguen la prevención del crimen, los médicos reciben ahora el beneficio de la duda cuando dañan al paciente, William A. Westley, "Violence and the Police", American Journal of Sociology 59, julio 1953, pp. 34-41, descubrió que un tercio de todos los habitantes de una pequeña ciudad industrial, al preguntárseles: "¿Cuándo cree usted que un policía tiene justificación para maltratar a un hombre?" dijeron que les parecía legítimo usar la violencia con el sólo fin de reforzar el respeto hacia la policía. 185 Joseph Cooper, "A Non-Physician Looks at Medical Utopia", Journal of the American Medical Association 197, 1966, pp. 697-9. 186 Orville Brim y otros, comps., The Dying Patient, Nueva York, Russell Sage, 1960. Una antología con una bibliografía para cada contribución. La primera se ocupa del espectro de análisis técnicos y de toma de decisiones en la que los profesionales de la salud participan cuando determinan las circunstancias "en las que debería ocurrir la muerte de un individuo". Proporciona una serie de recomendaciones sobre los que podría hacerse para que este proceso de ingeniería fuera "un tanto menos desairado y menos repugnante para el paciente, su familia y, sobre todo, para el personal encargado". 187 Aunque el costo de la asistencia terminal intensiva fácilmente se ha duplicado en los últimos 4 años, sigue siendo útil consultar el trabajo de Robert J. Glaser, "Innovation and Heroic Acts in Prolonging Life ", en Brim y otros., The Dying Patient, cap. 6, pp. 102-28. 188 Richard A. Kalish, "Death and Dying: A Briefly Annoted Bibliography", en Brim y otros., The Dying Patient, pp. 327-80. Una reseña bibliográfica anotada, de la literatura en lengua inglesa sobre el morir, limitada principalmente a escritos que tratan de la actividad profesional contemporánea, la toma de decisiones y la tecnología en el hospital. Se trata de un extracto de una lista mucho más larga hecha por el mismo autor. Para temas complementarios véase Austin H. Kutscher, Jr., y Austin H. Kutscher, A Bibliography of Books on Death, Bereavement, Loss and Grief, 1953-1968, Nueva York, Health Sciences Publishing Corp., 1969. 189 El incremento en los gastos médicos no puede ya añadir nada a la expectativa promedio de vida de toda la población de los países ricos, desde Estados Unidos hasta China. Puede acrecentar significativamente sólo el margen de vida de los muy jóvenes en la mayoría de los países pobres. Esto fue tratado en el primer capítulo. La capacidad de la medicina para afectar las tasas de sobrevivencia de pequeños grupos de personas seleccionadas por el diagnóstico médico es algo distinto. Los antibióticos han aumentado enormemente las probabilidades de sobrevivir a la neumonía; la rehidratación oral, la probabilidad de sobrevivir a la disentería o al cólera. Tales intervenciones eficientes son, en su aplastante mayoría, baratas y sencillas. Su administración bajo el control de un médico profesional puede haberse convertido en una necesidad cultural para los norteamericanos, pero no lo es aún para los mexicanos. Un tercer asunto es la capacidad del tratamiento médico de aumentar las probabilidades de sobrevivencia entre una proporción aún más pequeña de personas: aquellas afectadas por condiciones agudas que pueden curarse gracias a una veloz y compleja asistencia hospitalaria, y aquellas afectadas por condiciones degenerativas donde la tecnología compleja puede conseguir una remisión. Para este grupo es aplicable la regla: mientras más caro el tratamiento, menor es su valor en términos de expectativa de vida adicional. Un cuarto grupo son los enfermos terminales: el dinero tiende a prolongar el proceso de morir sólo por iniciarlo antes. 190 Con respecto al lenguaje en que los norteamericanos se referían al cadáver justamente antes de que los médicos se entrometieran en el negocio de los empresarios fúnebres, véase Jessica Mitford, The American Way of Death, Nueva York, Simon and Schuster, 1963. 191 Bajo nuevos nombres, el "Zombi" se ha convertido en un tema importante de las disputas medicolegales, a juzgar por la inflación de la literatura acerca de los derechos conflictivos de vida y muerte sobre el cuerpo. Institute of Society, Ethics, and the Life Sciences, Research Group on Ethical, Social, and Legal Issues in Genetic Counseling and Genetic Engineering, "Ethical and social Issues in screening for Genetic Disease", New England Journal of Medicine 286, 1972, pp. 1129-32. Un buen sumario de las opiniones actuales sobre los criterios para determinar que la muerte ha ocurrido. Los autores separan cuidadosamente este asunto de cualquier intento por definir al muerte. Alexandre Capron y Leon R. Kass, "A Statutory Definition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal", University of Pennsylvania Law Review 121, noviembre 1972, pp. 87-118. Una introducción a los aspectos legales de la intrusión del médico en el dominio del sepulturero. 192 Esta generalización de legitimidad otorgada a la administración institucional de la crisis posee un enorme potencial político porque sienta las bases para un irreversible gobierno de crisis. Igual que Weber pudo argüir que la riqueza puritana fue una consecuencia involuntaria de la angustia despertada por la doctrina de la predestinación, así un historiador moralista de la índole de Tawney podría argumentar que el "estar listos" para el tecnofascismo es la consecuencia involuntaria de una sociedad que votó porque la asistencia terminal se pagase con un seguro nacional. 193 Por medio de la "ritualización" la crisis se transforma, de ser una ocasión urgente de integración personal (Erikson) en una situación de tensión. Para algunos planteamientos, véase (Robinson) donde un aparato burocrático se ve forzado a la acción de perseguir un objetivo para el cual, por su propia naturaleza, no puede estar organizado. En tales circunstancias, las funciones institucionales de fingimiento cobrarán preponderancia. Esto ocurre necesariamente cuando la medicina persigue "políticas del morir". La confusión aumenta con el uso de palabras como "morir" o "decisión", que designan una acción surgida de la intimidad en un contexto privado de ella. Erik Erikson, "Psychoanalisis and Ongoing History: Problems of Identity, Hatred, and Nonviolence", American Journal of Psychiatry 122, septiembre 1965, pp. 241-53. James Robinson, The Concept of Crisis in Decision-Making, Symposi Studies Series no 11, Washington, D.C., National Institute of Social and Behavioral Sciences, 1962. * Término utilizado para la selección de los heridos en el campo de batalla, que hicieron los encapuchados de la "Misericordia" y hoy nacen los médicos, abandonando los más graves para que se mueran. Véase nota 194, p. 194. 194 Leonard Lewin, Triage, Nueva York, Dial Press, 1972, plantea el problema de una sociedad comprometida con las políticas del morir en una novela que, desdichadamente, no está a la altura de su anterior Report from Iron Mountain. 195 Valentina Borremans e Ivan Illich, "Dying Policy", manuscrito preparado para la Encyclopedia of Bio-Ethics, Kennedy Institute, Washington, D.C., a publicarse en 1976. Los autores han aceptado escribir un artículo con el título propuesto por los editores de la enciclopedia, precisamente para hacer resaltar el hecho de que la combinación del verbo intransitivo "to die" (morir) y el término burocrático "policy" (reglamento) constituye el ataque supremo al lenguaje y a la razón. (N.B. El artículo nunca fue publicado). 196 Quien, con éxito, reclama el poder en una emergencia, suspende y puede destruir la evaluación racional. La insistencia del médico en su capacidad exclusiva para evaluar y resolver crisis individuales lo traslada simbólicamente a la vecindad de la Casa Blanca. 197 Para la opinión del autor sobre la distinción entre esperanza y expectativa como dos actitudes opuestas orientadas hacia el futuro, véase Ivan Illich, "The Dawn of Epithimethean Man", trabajo preparado para un simposio en honor de Erich Fromm. La expectativa es una dependencia optimista o pesimista respecto a los medios técnicos institucionalizados; la esperanza es una disposición confiada a ser sorprendido por otra persona. 198 La "crisis" se vuelve así una artimaña que el ejecutivo utiliza para acrecentar su poder en proporción inversa a los servicios que presta. También se convierte, en combinaciones siempre nuevas (crisis de energía, crisis de autoridad, crisis de Oriente y Occidente), en una parte inagotable para bien financiadas investigaciones por parte de científicos a quienes se paga por dar a la "crisis" el contenido escolástico que justifica al donador. Véase Renzo Tomatis, La ricera illimitata, Milán Feltrinelli, 1975. 199 El término "muerte de hospital" se utiliza aquí para designar todas las muertes que ocurren en un hospital, y no sólo ese 10% del total que se "relaciona con un procedimiento diagnóstico o terapéutico considerado una causa que contribuyó, precipitó o fue la causa primaria del óbito". Elihu Schimmel. "The Hazards of Hospitalization", Annals of Internal Medicine 60, enero 1964, pp. 100-116. 200 Monroe Lerner, "When, Why, and Where People Die", en Brim y otros, The Dying Patient, pp. 5-29. Proporciona un desglose de esta evolución entre 1955 y 1967 según la causa de la muerte, el color y la región de los Estados Unidos. 201 Erwin H. Ackerknecht, "Death in the History of Medicine", Bulletin of the History of Medicine 42, 1968, pp. 19-23. Para las élites de la ilustración, la muerte se hizo diferente y mucho más atemorizadora de lo que había sido para las generaciones anteriores. La muerte aparente se convirtió en una especie de infierno secularizado y en una preocupación médica primordial. Se introdujeron "pruebas de vida" como tocar una trompeta (profesor Hufeland) y choques eléctricos (Creve). Bichat, Recherches physiologiques sur a vie et la mort, 1800, puso fin al movimiento anti-muerte-aparente de la misma forma repentina como la obra de Lancisi lo había iniciado en 1707. 202 Todas las sociedades parecen haber distinguido etapas en el paso de los vivos a la tumba. Trataré de éstas en el capítulo 9, para mostrar cómo la renovada preocupación por la taxonomía del decaimiento es consecuente con otras regresiones contemporáneas a fascinaciones primitivas. 203 Margot Augener, "Scheintod als medizinisches Problem im 18. Jahrhundert", Mitteilungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissenschaften, nos. 6-7, 1967. El miedo secularizado al infierno por parte de los ricos ilustrados se concentraba en el horror de ser sepultados vivos. También condujo a la creación de fundaciones filantrópicas dedicadas a socorrer a ahogados y quemados y cerciorarse de que habían muerto. 204 "Scarce Medical Resources", editorial, Columbia Law Review 69, abril 1969, pp. 690-2. Una reseña basada en entrevistas con varias docenas de expertos estadunidenses. Describe y evalúa las actuales políticas de exclusión y selección desde un punto de vista legal. Sin sentido crítico acepta la dudosa eficacia de las técnicas que se supone tienen una demanda extrema. 205 Sharmon Sollito y Robert M. Veatch, Bibliography of Society, Ethics and the Life Sciences, a Hastings Center Publication, Hastingson-Hudson, NY, 1975. J.R. Elkinton, "The Literature of Ethical Problems in Medicine", pts. 1, 2, 3, Annals of Internal Medicine 73, septiembre 1970, pp. 495-98; octubre 1970, pp. 662-6; noviembre 1970, pp. 863-70. Son introducciones a la literatura ética que se complementan mutuamente.
207 Euthanasia. An Annoted Bibliography, Euthanasia Educational Fund, 250 West 57th Street, Nueva York, N.Y. 10019. 208 El derecho a sanar como actividad intransitiva que debe ser ejercida por el paciente, puede entrar en conflicto con la aseveración del derecho del médico a curar como actividad transitiva. Para los orígenes de un derecho médico a curar, que correspondería a un deber profesional, véase Ludwig Edelstein, "The Professional Ethics of the Greek Physician", Bulletin of the History of Medicine 30, septiembre-octubre 1956, pp. 391-419. Walter Reich plantea el problema contemporáneo de la sustancia del contrato entre el médico y el paciente cuando la enfermedad se transforma de curable en terminal y, por lo tanto, llega a su fin el "contrato de curar". Walter Reich, "The Physician's Duty, to preserve Life", Hastings Center Report 5, abril 1975, pp. 14-15. 209 El reconocimiento de la Facies Hippocratica, los signos de la muerte que se acerca que indicaban al médico el punto en que había que abandonar sus esfuerzos curativos, fue parte de los currículo médicos hasta fines del siglo XIX. Sober el tema, ver capítulo 8. 210 Fred Davis, "Uncertainty in Medical Prognosis, Clinical and Functional", American Journal of Sociology 66, julio 1960, pp. 41-7. Davis examina la conducta del médico cuando un pronóstico no favorable de lesión o muerte cobra certeza, y se encuentra con un amplio cultivo de incertidumbre por disimulo o evasión. El disimulo alimenta a cualquier doctor que prefiere diagnósticos sin fundamento clínico para ganar una opinión favorable vendiendo placebos inocuos. La evasión, o el abstenerse de comunicar un pronóstico con fundamento clínico, mantiene a oscuras al paciente y a su familia, y los deja que se enteren "de cualquier manera" natural; permite al doctor evitar escenas y pérdidas de tiempo y emprender tratamientos que el paciente habría rechazado de saber que no pueden curarlo. La incertidumbre se cultiva a menudo como una conspiración entre médico y paciente para evitar la aceptación de lo irreversible, una categoría que no encaja en su ethos. 211 Sissela Bok y otros, "The Dilemmas of Euthanasia", Bioscience 23, agosto 1973, pp. 461-478. A menudo se pasa por alto el hecho de que la eutanasia, o terminación médica de la vida humana, no podría haber sido un problema importante antes de que se medicalizada la asistencia terminal. Por el momento, la mayor parte de la literatura ética y legal que se ocupa de la legitimidad y del status moral de tales contribuciones profesionales a la aceleración de la muerte tiene un valor limitado, debido a que no cuestiona el status legal y ético de la medicalización, que creó el problema en primer lugar, H.L. Hart, Law, Liberty and Morality, Stanford, Calif., Standford University Press, 1963. Al argumentar que la ley debía tomar una posición neutral, tal vez Hart es el que llega más lejos en esta discusión. Por una parte, el disfraz de la ética asume la forma de una venta forzada de productos médicos literalmente a cualquier costo. Freeman afirma que "la muerte de un paciente no operado es un medio inaceptable de aliviar sufrimientos" no sólo para el paciente sino también para su familia. John M. Freeman, "Whose Suffering?" y Robert E. Cooke, "Is There a Right to Die - Quickly?" Journal of Pediatrics 80, mayo 1972, pp. 904-8. Por otra parte, incluso quienes abogan en favor de la automedicación terminal con analgésicos proceden en la suposición de que en éste como en cualquier otro consumo de medicamentos, el paciente debe comprar lo que otro elige para él. 212 John Hinton, Dying, Baltimore, Penguin Books 1974. Versión española Experiencias con el morir. Barcelona, Ariel, 1975. 213 Institute of Medicine of Chicago, Terminal Care for Cancer Patients, Chicago, Central Service for the Chronically Ill, 1950. 214 David Sudnow, Passing On: The Social Organization of the Dying, Englewood Cliffs, N.J. Prentice-Hall, 1967. Descrito en su introducción como "saludable lectura para el lego cuyo contacto con la fase terminal de la vida humana se limita a encuentros ocasionales", este libro debería curar a cualquiera del deseo de recibir asistencia profesional. 215 Exton-Smith, "Terminal Illness in the Aged". 216 Para un sumario de diversos estudios, véase International Bank for Reconstruction and Development, Health Sector Policy Paper, Washington, D.C., marzo 1975, p. 34. 217 "Se necesita mejorar los riñones artificiales, como lo comprueba el hecho de que a menudo los pacientes urémicos empeoren subjetivamente durante un período posterior a la diálisis aunque su química sanguínea aparentemente se acerca a lo normal. Una explicación posible, es la no remoción de un 'factor urémico' desconocido, o más probablemente la remoción no deseada de un factor necesario en la sangre, o que tal vez la máquina renal cause algún daño sutil a la sangre." Rushmer, Medical Engineering, p. 314. 218 C.H. Calland, "Iatrogenic Problems in End-Stage Renal Failure", New England Journal of Medicine 287, 1972, pp. 334-8. Relato autobiográfico de un médico sujeto a este tratamiento terminal. 219 Hans von Henting, Vom Ursprung der Henkersmahlzeit, Tübingen, Mohr, 1958. La medicalización de la muerte ha aumentado enormemente el porcentaje de personas cuya muerte ocurre bajo control burocrático. En su estudio enciclopédico del desayuno que el verdugo ofrece al condenado, Henting concluye que existe una honda necesidad de prodigar favores a las personas que van a morir bajo el control público. Generalmente adopta la forma de una comida suntuosa. Incluso durante la Primera Guerra Mundial los soldados todavía intercambiaban cigarrillos, y el jefe del escuadrón ofrecía un último cigarrillo. El tratamiento terminal se ha despersonalizado en la guerra, en la prisión y en el hospital. El cuidado intensivo de los moribundos puede verse también como un regalo fúnebre para los insepultos. 220 Stephen R. Strickland, Politics, Science and Dread Disease: A Short History of the United States Medical Research Policy, Commonwealth Fund Series, Cambridge, Harvard University Press, 1972. Strickland describe cómo la política de investigación médica del gobierno estadunidense fue echada a andar en 1927 cuando un senador propuso ofrecer una recompensa de 5 millones de dólares a quien atrapara al peor de los asesinos, es decir el cáncer. Cuenta la historia del auge en las investigaciones sobre el cáncer. El gobierno norteamericano gasta actualmente en ellas más de 500 millones de dólares por año. 221 H.G. Mather y otros, "Acute Myocardial Infarction: Home and Hospital Treatment", British Medical Journal, 1971, no. 3, pp. 334-8. 222 John Powles ha utilizado este argumento: véase "On the Limitations of Modern Medicine" en Science, Medicine and Man, Londres, Pergamon, 1973, vol. 1, pp. 1-30. Una proporción grande y creciente de la masa contemporánea de enfermedades es producida por el hombre; no es mucho lo que progresa como estrategia la intervención mediante aparatos en las personas enfermas. Sólo puede explicarse que se insista en ese proceder si sirve para finalidades no técnicas. Los rendimientos decrecientes dentro de la medicina constituyen una manifestación concreta de una crisis más amplia en la relación del hombre industrial con su ambiente. Dupuy, Jean Pierre, y Karsenty, Serge, "La logique cachée de la croissance de l'institution médicale" (no hay datos de la publicación), No. 3, verano de 1975, pp. 179-202. Describe los mecanismos económicos que han hecho del sistema de protección de la salud una empresa dedicada primordialmente a la producción y consumo de símbolos. 223 M. Bartels, Die Medizin der Naturvölker, Leipzig, Grieben, 1893. Un clásico sobre el elemento mágico en la medicina de los pueblos primitivos. 224 William J. Goode, "Religion and Magic", en Goode, comp., Religion Among the Primitives, Nueva York, Free Press, 1951, pp. 50-4. 225 Sobre la historia de los estudios médicos del efecto de placebo y la evolución del término, ver Arthur K. Shapiro, "A Contribution to a History of the placebo effect", Behavioural Sciences 5, abril 1960, pp. 109-35. 226 La distinción entre la eliminación mágica, la interpretación religiosa o la socialización ética del sufrimiento y su manipulación técnica y control legal merece un análisis mucho más detallado. Introduzco estas distinciones sólo para dejar en claro que 1) la técnica médica sí tiene efectos no técnicos, 2) algunos de los cuales no pueden considerarse como externalidades económicas o sociales 3) porque influyen específicamente en los niveles de salud. 4) Estas funciones latentes relacionadas con la salud tienen una estructura compleja, de muchas capas y 5) lo más frecuente es que estropeen la salud. 227 Al hablar aquí de mitos me refiero a modelos de conducta que poseen la capacidad de generar entre los participantes una ceguera para, o una tolerancia a, la divergencia entre la racionalización reforzada por la celebración del ritual y las consecuencias sociales producidas por esta misma celebración, que están en contradicción directa con el mito. Para un análisis véase Max Gluckman, Order and Rebellion in Tribal Africa, Nueva York, Free Press, 1963. 228 Eric Voeglin, Science, Politics and Gnosticism, trad. William Fitzpatrick, Chicago, Regnery, 1968. 229 El ordenamiento social de la compasión, el nutrimiento y la celebración ha sido el aspecto más eficaz de la medicina primitiva; véase Erwin H. Ackerknecht, "Natural Diseases and Rational Treatment in Primitive Medicine", Bulletin of the History of Medicine 19, mayo 1946, pp. 467-97. 230 Richard M. Titmuss, The Gift Relationship, Nueva York, Pantheon, 1971, compara el mercado de sangre humana bajo el sistema médico comercial estadunidense y el socializado británico, muestra la inmensa superioridad de las transfusiones sanguíneas inglesas, y argumenta que la mayor eficacia del sistema británico se debe a un nivel más bajo de comercialización. 231 Sólo en la época de Chaucer apareció un hombre común para todos los que curaban: Vern L. Bullough, "Medical Study at Medieval Oxford", Speculum 36, 1961, pp. 600-12. 232 "The Term 'Doctor'", Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 18, 1963, pp. 248-7. 233 Louis Cohn-Haft, The Public Physician of Ancient Greece, Northampton, Mass., Smith College, 1956. 234 Adalberto Pazzini, Storia della medizina, 2 vols, Milán, Societá editrice Libraria, 1947. 235 Sobre la medicina árabe en general, consúltese Lucien Leclerc, Historie de la médecine arabe: Exposé complet des traductions du grec: Les Sciences en Orient, leur transmission á l'Occident par les traductions latines, 2 vol., 1876; reimp. Nueva York, Franklin, 1971; Manfred Ullman, Die Medizin im Islam, Leiden, Brill, 1970, una guía exhaustiva. Pero véase también el juicio de Ibn Khaldun, The Muqaddimah: An Introduction to History, trad. Franz Rosenthal, Bollingen Series XLIII, 3 vols, Princeton, N.J., Princeton University Press, 1967. Para una revisión crítica de las aportaciones árabes a la imagen occidental del médico, véase Heinrich Schipperges, "Ideologie und Historiographie des Arabismus", Sudoffs Archiv, supl. 1, 1961. 236 Jacob Marcus, Communal Sick-Care in the German Ghetto, Cincinnati, Hebrew Union College Press, 1947. Este libro nos da razones para sentir remordimiento por confiar en extraños. 237 S.D. Lipton, "On Psychology of Childhood Tonsillectomy", en R.S. Eissler y otros, comps., Psychoanalytic Study of the Child, Nueva York, International University Press, 1962, no. 17, pp. 363-417. 238 Julius A. Roth, "Ritual and Magic in the Control of Contagion", American Sociological Review 22, junio 1957, pp. 310-14. Describe cómo los médicos llegan a creer en la magia. La creencia en el peligro de contagio por los pacientes de tuberculosis conduce a procedimientos ritualizados y prácticas irracionales. Por ejemplo, las reglas que obligan a los pacientes a usar máscaras protectoras se hacen cumplir estrictamente cuando van a los servicios de rayos X, pero no cuando asisten al cine o a reuniones sociales. 239 Arthur K. Shapiro, "Factors Contributing to the Placebo Effect: Their Implications for Psychotherapy", American Journal of Psychotherapy 18, supl. 1, marzo 1964, pp. 73-88. 240 Otto Lippross, Logik und Magie in der Medizin, Munich, Lehmann, 1969, pp. 198-218. Lippross argumenta y documenta su creencia de que la curación más eficaz depende de la elección por el médico de un método que se avenga mejor con su personalidad. Para bibliografía, véase pp. 196-218. 241 Henry K. Beecher, "Surgery as Placebo: A Quantitative Study of Bias", Journal of the American Medical Association 176, 1961, pp. 1102-7. Hace mucho tiempo que se sabe que la cirugía puede tener en el paciente efectos de placebo. Argumento aquí que efectos similares pueden transmitirse sociopolíticamente a través de intervenciones altamente visibles. 242 Gerhard Kienle, Arzneimittelsicherheit und Gesellschaft: Eine Kritische Untersuchung, Stuttgart, Schattauer, 1974, señala esto mismo pero sólo se ocupa del sector de la tecnología médica relacionado con la farmacología. 243 Henry K. Beecher, "Nonspecific Forces Surrounding Disease and the Treatment of Disease", Journal of the American Medical Association 179, 1962, pp. 437-40. "Cualquier temor puede matar, pero un diagnóstico temible casi garantiza la muerte por diagnóstico." Walter B. Cannon, "Voodoo Death", American Anthropologist 44, abril-junio 1942, pp. 169-81. Las víctimas de la magia haitiana sufren temores ominosos y persistentes, que causan una intensa acción del sistema simpático-adrenal y un súbito descenso de la presión arterial que produce la muerte. 244 R.C. Pogge, "The Toxic Placebo", Medical Times 91, agosto 1963, pp. 778-81. S. Wolf, "Effects of Suggestion and Conditioning on the Action of Chemical Agents in Human Subjects: The Pharmacology of Placebos", Journal of Clinical Investigation 29, enero 1950, pp. 100-9. G. Herzhaft, "L'Effet nocebo", Encéphale 58, noviembre-diciembre 1969, pp. 486-503. 245 Erwin Ackerknecht, "Problems of Primitive Medicine", en William A. Lessa y Evon Z. Vogt, Reader in Comparative Religion, Nueva York, Harper and Row, 1965, cap. 8, pp. 394-402. Ackerknecht ofrece un importante correctivo al prejuicio parsoniano de que todas las sociedades incorporan en el que cura un tipo especial de poder. Muestra que el curandero y el médico moderno son antagonistas más que colegas: ambos se ocupan de la enfermedad, pero en todos los otros aspectos son diferentes. 246 Marc Bloch, The Royal Touch: Sacred Monarchy and Scrofula in England and France, trad. J.E. Anderson, Montreal, McGill-Queens University Press, 1973. 247 Werner Danckert, Unehrliche Leute: Die verfemten Berufe, Berna, Francke, 1963. Trata de los poderes curativos tradicionalmente atribuidos a parias y marginados, como los verdugos, lo sepultureros, las prostitutas y los molineros. Dau, Wolfgang, "Schafrichter und Henker als Medici und Chirugi", Materia Medica, Nordmark, 15, 1963, pp. 338-350. 248 Dominique Wolton, Le Nouvel Ordre sexuel, París, Seuil, 1974, describe el resultado de la revolución sexual francesa: una nueva "sexocracia" formada por médicos, militantes, educadores y farmacéuticos ha secularizado y escolarizado la sexualidad francesa y "al sujetar la conciencia del cuerpo a la administración ortopédica ha reproducido al beneficiado de la asistencia pública incluso en este dominio íntimo". 249 Henry E. Sigerist, Civilization and Disease, Chicago, University of Chicago Press, 1970. 250 Para referencias complementarias, véanse las notas 15-18 de este capítulo, pp. 61-62. 251 T.F. Troels-Lund, Gesundheit und Krankheit in der Anschauung alter Zeiten, Leipzig, 1901, es un antiguo estudio sobre las fronteras cambiantes de la enfermedad en diferentes culturas. Walter Riese, The Conception of Disease: Its History, Its Version and Its Nature, Nueva York, Philosophical Library, 1953, intenta una epistemología filosófica. Para orientación sobre la evolución de la discusión reciente véase David Mechanic, Medical Sociology: A Selective View, Nueva York, Free Press, 1968, especialmente pp. 33 y sigs. 252 Como un solo ejemplo de una sociedad sin la función asclepiádea, véase Charles O. Frake, "The Diagnosis of Disease Among the Subanum of Mindanao", American Anthropologist 63, 1961, pp. 11-32. En la esfera de hacer decisiones con respecto a las enfermedades, se reconocen diferencias en destrezas y conocimientos individuales, pero no hay una categoría formal de diagnosticadores y ni siquiera, según el concepto de Subanum, de gente que cura. 253 Lawrence J. Henderson, "Physician and Patient as a Social System", New England Journal of Medicine 212, 1936, pp. 819-823, fue quizás el primero en sugerir que el médico exonera al enfermo de responsabilidad moral por su dolencia. Para la formulación clásica del papel del enfermo moderno, casi amoral, véase Talcott Parsons, "Illness and the Role of the Physician" (originalmente de 1948), en Clyde Kluckhohn y Henry Murray, comps., Personality in Nature, Society and Culture, ed. rev., Nueva York, Knopf, 1953. 254 David Robinson, The Process of Becoming Ill, Londres, Routledge, 1971, descubre una debilidad fundamental en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora sobre el papel del enfermo: están basados en personas que finalmente se convirtieron en pacientes, y tratan a la persona, que se siente mal pero que no va al médico, como a alguien que se demora. Robinson rechaza la idea de que la presentación de síntomas al profesional constituya el punto reconocido en que comienza la enfermedad. La mayoría de las personas no son pacientes la mayor parte del tiempo que se sientan enfermas. El autor estudia empíricamente el comportamiento enfermo de los no pacientes. 255 La distinción entre la cura intransitiva realizada por el paciente y la cura transitiva que se le provee debe refinarse aún más. Esta última, un servicio al paciente, puede proveérsele en dos formas profundamente distintas. Puede ser el producto de una institución y de sus funcionarios que ejecutan políticas, o puede ser el resultado de una interacción personal y espontánea dentro de un escenario cultural. La distinción ha sido elaborada por Jacques Ellul, The Technological Society, Nueva York, Random House, 1964. Su concepto de los "valores institucionalizados" ha sido tema de análisis de un simposio: Katallagete (Reconciliáos): Journal of the Committee of Southern Churchmen 2, invierno-primavera 1970, pp. 1-65. La fenomenología de la asistencia personal ha sido desarrollada por Milton Mayeroff, On Caring, Nueva York, Harper and Row, 1971. 256 Renée Fox, Experiment Perilous: Physicians and Patients Facing the Unknown, Glencoe, Ill., Free Press, 1959, estudia enfermos en estado terminal que han dado su consentimiento para ser utilizados como sujetos de experimentos médicos. No obstante la explicación lógica y racional de su enfermedad, ellos también se aferran a sus padecimientos en términos religiosos, cósmicos y sobre todo morales. 257 La enfermedad llega a estar asociada con altos niveles de vida y grandes expectativas. En los seis primeros meses de 1970 se perdieron 5 millones de días laborables en la Gran Bretaña a causa de conflictos industriales. Esa cifra ha sido superada en sólo dos años desde la huelga general de 1926. En comparación, más de 300 millones de días laborales se perdieron por ausencias amparadas en certificados de enfermedad. Office of Health Economics: Off sick, Londres OHE, 1971. 258 Clarence Karier, "Testing for order and control in the Corporate Liberal State", en: Educational Theory, Vol. 22, No. 2, primavera de 1972, ha mostrado el papel que desempeñó la Fundación Carnegie desarrollando materiales para pruebas de educación que pueden utilizarse para el control social en situaciones donde se ha desintegrado la capacidad de las escuelas para realizar esa tarea. Según Karier, las pruebas aplicadas fuera de las escuelas son un medio más poderoso de discriminación que las pruebas aplicadas dentro de una situación pedagógica. De la misma manera puede afirmarse que los exámenes médicos se convierten en un medio cada vez más poderoso de clasificar y discriminar a los ciudadanos, a medida que aumenta el número de resultados de pruebas en casos para los que no hay ningún tratamiento significativo que sea factible. Una vez que se vuelve universal la función de paciente, la clasificación médica se convierte en un instrumento para el control social total. Richard E. Brown. The Rockefeller Medicine: Medicine and Capitalism in the Progressie Era. Berkeley, University of California Press, Por publicarse en 1977. 259 Siegler y Osmond, "Aesculapian Authority". Véase nota 32, p. 66. Según los autores, la autoridad asclepiádea se mencionó por primera vez en T.T. Paterson, "Notes on Aesculapian Authority", manuscrito inédito, 1957. Comprende tres funciones: autoridad sapiente para aconsejar, instruir y dirigir; autoridad moral, que hace de las acciones médicas "la cosa justa" y no sólo algo bueno; y autoridad carismática, por la cual el doctor puede apelar a algún poder supremo y que a menudo desplaza la conciencia del paciente y la raison d'état. Los pedagogos, psicólogos, líderes de movimientos, y médicos no convencionales tienden cada vez más a apelar a esta triple autoridad en nombre de su técnica peculiar, uniéndose así a las filas de los doctores científicos y contribuyendo a una expansión cancerosa de la función asclepiádea. 260 Franco Basaglia, La maggioranza desviante: L'ideologia del controllo sociale totale, Nuovo Politecnico no. 43, Turín, Einaudi, 1971. Desde los años sesenta un ciudadano sin un status médico reconocido ha llegado a ser una excepción. Una condición fundamental del control político contemporáneo es el condicionamiento de la gente para que crean que tal status es necesario no sólo para el bien de su propia salud sino también para la ajena. 261 Nils Christie, "Law and Medicine: The Case Against Role Blurring", Law and Society Review 5, febrero 1971, pp. 357-66. Un criminólogo estudia un caso de conflicto entre dos imperios profesionales monopólicos. La medicina converge con la educación y con la ejecución de la ley: La medicalización de todo diagnóstico niega al excéntrico el derecho a sus propios valores: quien acepta la función de paciente implica con su sumisión que, una vez restaurado a la salud (que en nuestra sociedad es sólo otro tipo de función de paciente), se conformará. La medicalización de su queja da por resultado la castración política de su sufrimiento. Véase al respecto Jesse R. Pitts, "Social Control: The Concept", International Encyclopedia of the Social Sciences, 1968, vol. 14, p. 391. 262 H. Huebschmann, "La notion d'une société malade", Présence, no. 94, 1966, p. 25-40. 263 Basaglia, La maggioranza deviante. 264 Michel Foucault, Surveiller et punir: Naissance de la prison, París, Gallimard, 1975. Sobre el surgimiento de la sociedad pan-terapéutica en la que se extinguen las funciones con carga moral.
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